Научный журнал
Международный журнал экспериментального образования

ISSN 2618–7159
ИФ РИНЦ = 0,440

ПРОБЛЕМЫ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В Г. КРАСНОЯРСКЕ В РАМКАХ ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

Давыдов Е.Л. 1 Яскевич Р.А. 1, 2 Кусаев В.В. 1 Алексеев И.А. 1
1 ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. Ф.В. Войно–Ясенецкого» МЗ РФ
2 ФГБНУ «Научно–исследовательский институт медицинских проблем Севера»
В статье представлена авторская организационно–функциональная модель оказания медико–социальной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией (АГ) в крупном промышленном городе Восточной Сибири – г. Красноярске с учетом приверженности к лечению. В рамках разрабатываемой программы «Старшее поколение» представлено модернизация гериатрической службы – амбулаторно–поликлинической, стационарной структуры и «Скорой помощи». Представлены авторские методики: комплексная оценка приверженности к лечению в прогнозировании эффективности терапии артериальной гипертонии у больных пожилого возраста и паспорт геронта. Паспорт геронта может быть как самостоятельной формой медицинской документации, так и приложением к программному обеспечению «Электронная амбулаторная карта» и «Электронная история болезни». Все эти меры возможны при интеграции имеющегося в наличии материального обеспечения между органами социальной защиты населения и органами здравоохранения Красноярского края.
артериальная гипертония
пожилой и старческий возраст
медико–социальная помощь
1. Артюхов И.П., Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. Социально–экономическая характеристика больных с артериальной гипертонией старших возрастных групп // Сибирское медицинское обозрение. – 2013. – №6. – С. 78–83.
2. Викторова И.А., Лисняк М.В., Трухан Д.И. Влияние социально–демографических и психологических факторов на приверженность к антигипертензивной терапии // Сибирское медицинское обозрение. – 2014. – №5. – С. 75–78.
3. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. и др. Медико–социальные аспекты и качество жизни пациентов с артериальной гипертонией старших возрастных групп // Медицина и образование в Сибири (электронный научный журнал). – 2012. – № 4.– С. 15.
4. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. и др. Роль медико–социальных факторов у пациентов старших возрастных групп с артериальной гипертонией // Бюллетень Восточно–Сибирского научного центра СО РАМН. – 2012. – № 6 (88). – С. 113–118.
5. Давыдов Е.Л., Капитонов В.Ф., Харьков Е.И. и др. Социально–экономические и медико–организационные проблемы оказания скорой и амбулаторно–поликлинической помощи пациентам пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией (по данным социологического мониторинга) // Успехи геронтологии. – 2013. – Т. 26, №4. – С. 707–713.
6. Давыдов Е.Л., Харьков Е.И., Волжанина Т.Ю. и др. Комплаенс больных артериальной гипертонией старших возрастных групп // Медицинский вестник МВД. – 2011. – №4. – С. 12–14.
7. Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Кусаев В.В. Медико–социальная помощь в рамках организационно–функциональной модели пациентам старших возрастных групп с артериальной гипертонией в г. Красноярске // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 3–1. – С. 54–59.
8. Каспаров Э.В., Гоголашвили Н.Г., Прахин Е.И., Тучков А.А. Ожирение, избыток массы тела и сердечно–сосудистые заболевания (современные подходы к предупреждению ургентных последствий) // Доктор.Ру. – 2012. – № 10 (78). – С. 40–42.
9. Поликарпов Л.С., Деревянных Е.В., Яскевич Р.А., Балашова Н.А. Особенности приверженности к лечению артериальной гипертонии среди женщин пожилого возраста // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 5. – С. 490.
10. Поликарпов Л.С., Хамнагадаев И.И., Манчук В.Т. и др. Социально–эпидемиологическая характеристика артериальной гипертонии в условиях Севера и Сибири // Сибирское медицинское обозрение. – 2008. – № 4. – С. 92 – 95.
11. Харьков Е.И., Давыдов Е.Л., Гринштейн Ю.И., Кусаев В.В. Особенности фармакотерапии в пожилом и старческом возрасте. Сообщение 1 // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2010. – № 5. – С. 131–134.
12. Яскевич Р.А., Деревянных Е.В., Поликарпов Л.С. и др. Оценка качества жизни у пожилых мигрантов Крайнего Севера в период реадаптации к новым климатическим условиям // Успехи геронтологии.– 2013. – Т. 26, № 4. – С. 652–657.

Среди наиболее важных проблем, стоящих перед мировым сообществом в наступившем XXI в., остается прогрессирующее старение населения [1-9]. Распространенность АГ в общей популяции составляет 15–25 %, у лиц старше 60 лет она значительно выше. По данным анализа национальной репрезентативной выборки, в России распространенность АГ после 60 лет превышает 60 %, а после 80 лет приближается к 80 %. Борьба с АГ перешла из медицинской проблемы в разряд общегосударственных. Социальные проблемы процесса старения нивелируют достижения медицинских практик поддержания здоровья при АГ, в результате жизненный курс пожилого человека превращается в стратегию «дожития» и «преодоления», а не полноценного включения, предусмотренного государственной программой народосбережения России, согласно концепции программы «Активное долголетие» 2016–2020» [6, 10-12].

Цель исследования: Изучение приверженности к лечению для создания модели оказания медико–социальной помощи пациентам старших возрастных групп с АГ в г. Красноярске.

Методы работы с геронтами, в зависимости от интегрального коэффициента приверженности к лечению (баллы)

< 6

6–12

> 12

● совместная работа с органами социальной защиты;

● дневной стационар и стационар на дому,

● консультативное отделение Городского гериатрического центра,

● программа телефонного консультирования по вопросам диагностики и лечения АГ «Тревожный звонок»,

● ежегодные госпитализации в гериатрические круглосуточные стационары терапевтического и кардиологического профиля,

● посещение выездными комплексными бригадами специалистов по месту их проживания.

● гериатрические отделения поликлиник совместно со специалистами медико–социальной службы,

● обучение в «Школе больных с АГ»,

● реабилитационные методики (физиотерапевтические процедуры, дозированные физические нагрузки, ЛФК),

● консультации клинического фармаколога

● психологическое консультирование.

● наблюдение терапевта–гериатра

● лечение в дневном стационаре гериатрического отделения или в медико–социальном отделении поликлиники.

 

Результаты исследования и их обсуждение

По нашему мнению, необходимо дифференцированно подходить к отбору пациентов старших возрастных групп с АГ для направления в дневной стационар и организации стационара на дому, а также наблюдения в гериатрических медико–социальных отделениях поликлиник и кабинетах гериатров по месту жительства.

Для этого целесообразно использовать нашу авторскую методику комплексной оценки приверженности к лечению в прогнозировании эффективности терапии артериальной гипертонии у больных пожилого возраста (патент № 2446736, от 10.04.2012 г.), позволяющую разделить пациентов в зависимости от степени приверженности и проводить с ними лечебно–диагностические мероприятия как в амбулаторных условиях, так и в стационаре на дому и в дневном стационаре.

Нами был разработан интегральный коэффициент приверженности к лечению, в котором учитывались жилищно–бытовые и социальные условия обследуемого, наличие факторов риска АГ, самооценка здоровья пациента, показатели качества жизни, психологические характеристики больного АГ и оценки фармакотерапии и качества лечения в поликлинике и стационаре, на основании данного коэффициента был разработан прогноз эффективности лечения АГ (таблица).

Коэффициент приверженности к лечению – является динамическим показателем, который изменяется на фоне социально–экономических проблем пациента, проводимых лечебно–диагностических мероприятий и изменения когнитивных функций геронтов, поэтому его необходимо определять в течение 3, 6 и 12 месяцев с начальной оценки коэффициента, а затем ежегодно, с динамикой коэффициента приверженности целесообразно проводить коррекцию прогноза эффективности лечения АГ и объем лечебно–диагностических мероприятий у пациентов геронтов.

На сегодняшний день в г. Красноярске работает только один профильный стационар для гериатрических пациентов – КГБУЗ «Госпиталь ветеранов войн», однако, кроме пациентов–геронтов со всего Красноярского края он оказывает медицинскую помощь участникам и ветеранам боевых действий (в Афганистане, в Северо–Кавказском регионе (СКР)), выполняя их медицинскую и социальную реабилитацию, мощностей его коечного фонда недостаточно.

В связи с чем, целесообразно рассмотреть вопрос о создании гериатрической многопрофильной больницы, либо создать гериатрические отделения на базе многопрофильных стационаров различного профиля: терапевтического, кардиологического, неврологического, урологического, травматологии и ортопедии (с выделением коек для эндопротезирования), геронтопсихиатрического. Учитывая, что в г. Красноярске на базе КГБУЗ «Красноярской межрайонной больницы № 2» есть хосписное отделение, где преобладают лица старших возрастных групп, целесообразно его включение в состав гериатрического стационара.

Городской гериатрический центр (ГГЦ) может включать в себя лечебно–консультативное отделение, где оказывается помощь пациентам, которые направляются из районных гериатрических отделений, в связи с тяжестью состояния, наличием ассоциированных и коморбидных состояний, необходимостью углубленного обследования пациентов. В структуру этого отделения необходимо включить врачей: гериатра, психотерапевта, врача ЛФК, гинеколога, кардиолога, невропатолога, офтальмолога, психолога, специалиста по остеопорозу, стоматолога (терапевта и ортодонта, а при наличии достаточного объема финансирования целесообразно включение и ставок врачей–ортопедов с последующем выделением в структуре центра самостоятельного стоматологического отделения), травматолога–ортопеда, уролога, хирурга, эндокринолога, также в составе отделения необходима работа кабинетов функциональной диагностики (ЭКГ, Эхо–КГ, СМАД, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, спирография) и ультразвукового исследования почек, надпочечников, сосудов и лабораторной службы.

Учитывая возрастной контингент, который посещает городской сурдологический центр (расположенный на базе городской поликлиники № 2), целесообразно и его присоединение к городскому гериатрическому центру. Из–за трудностей в посещении пациентами старших возрастных групп городского гериатрического центра целесообразно оказание на его базе дистанционной консультативной медицинской помощи с внедрением современных технологий телемедицины.

В связи с необходимостью организационно–методической поддержки деятельности городской гериатрической службы, ее структурных подразделений их взаимодействия между собой и с внешними структурами органов здравоохранения и социальной защиты населения необходимо создание в структуре центра организационно–методического отдела, основными функциями которого являлось бы обеспечение методического контроля за деятельностью службы и качеством оказания медицинской помощи населению по гериатрии, разработка программ и методических рекомендаций по совершенствованию гериатрической службы, анализ медико–статистической информации о состоянии здоровья лиц пожилого и старческого возраста и деятельности учреждений гериатрического профиля в г. Красноярске, организация текущего контроля выполнения медико–экономических и медико–социальных стандартов, внедрение современных технологий организации работы, профилактики, диагностики и лечения болезней в структурных подразделениях гериатрической службы, содействие в реализации целевых региональных, федеральных и международных проектов и программ, направленных на совершенствование медико–социальных услуг людям пожилого и старческого возраста (краевая и федеральная программы «Старшее поколение», «Российский регистр долгожителей», «Исследование глобального старения и здоровья взрослых – Study on Global Ageing and Adult Health (SAGE)».

Как было указано выше, целесообразно создание централизованного городского гериатрического call–центра, с единым бесплатным городским либо федеральным многоканальным телефонным номером (например, на базе городского геронтологического центра), Он может быть использован не только с целью записи пациентов на прием в гериатрические отделения поликлиник и городской геронтологический центр, но и для создания на базе регистратуры центра круглосуточного диспетчерского пункта «Тревожный звонок», когда один оператор (со средним медицинским образованием) отвечает в вечернее и ночное время на телефонные звонки с сообщением о проблемах пациентов геронтов и принимает решение о необходимой помощи. Причины звонков могут быть связаны не только с ухудшением состояния здоровья, но и с различными экстренными ситуациями – коммунальные аварии, падения, попытки проникновения в квартиру посторонних лиц. В таких случаях диспетчеры могут вызвать пожарную службу, полицию, бригаду «Скорой помощи», аварийную службу газового или коммунального хозяйства. Это актуально для одиноко проживающих геронтов, у кого нет родственников или они проживают отдельно. Внедрение телефонного консультирования позволяет снизить экономические издержки, за счет снижения количества вызовов бригад «Скорой помощи», участковых терапевтов и госпитализации больных в стационар (так по данным территориального фонда медицинского страхования стоимость вызова «Скорой помощи» по поводу гипертонического криза составляет в среднем 1674 рубля, а стоимость лечения в стационаре по поводу декомпенсации АГ 9299 рублей). Также использование многоканального телефона возможно для оповещения геронтов, пользующихся НСУ, о поступлении в аптечные учреждения ЛС, находившихся в дефектуре.

Необходимо на всех районных подстанциях «Скорой помощи» в г. Красноярске предусмотреть создание 1–2 специализированных гериатрических бригад, которые выезжали бы на вызовы лицам старческого (а по возможности и пожилого) возраста, либо создание самостоятельного отделения скорой медицинской помощи при городском гериатрическом центре (на сегодняшний день в Российской Федерации такое отделение имеется только в г. Йошкар–Ола, при Республиканском клиническом госпитале ветеранов войн). К геронтам не всегда выезжают специалисты скорой помощи, так как есть мнение, что эта группа пациентов очень часто преувеличивает тяжесть своего состояния. В то же время, по нашим данным, от 26,1 до 50,0 % пациентов в группах не вызывают скорую помощь при необходимости, из–за долгого ожидания медицинской помощи и неадекватной медицинской помощи. Целесообразна интеграция имеющегося в наличии материального обеспечения между органами социальной защиты населения и органами здравоохранения Красноярского края. В настоящее время, основная роль в оказании медико–социальной помощи принадлежит органам социальной защиты, основные функции этой системы лежат в плоскости адекватного ухода и социальной помощи, в то время как оказание качественной медицинской помощи в большей степени отходит в этих учреждениях на второй план. Возможно переподчинение органам здравоохранения г. Красноярска этих учреждений, и создание медико–социальных отделений на их базе, либо усиление медицинского направления в их структуре, что, однако, имеет некоторую ограниченную нормативную законодательную базу (вопросы медицинского стажа, присвоения квалификационных категорий и т.д.).

Практически отсутствует последипломное обучение по геронтологии и гериатрии специалистов с высшим медицинским образованием (это проблема актуальна для большинства медицинских вузов РФ, так как на сегодняшний день в них открыто лишь 15 кафедр и курсов геронтологии и гериатрии), что затрудняет подготовку врачебных кадров. В Сибирском Федеральном округе (СФО) подготовкой кадров в рамках последипломного образования врачей занимается только кафедра геронтологии и гериатрии Иркутского государственного института усовершенствования врачей (ИГИУВ), которая, безусловно, не может удовлетворить потребность в специалистах данной сферы (численность населения старше 60 лет в Сибирском Федеральном округе свыше 3,7 миллиона человек).

Необходимо создания учебного курса «Геронтология и гериатрия», с целью обучения, как студентов, так и врачей на этапе последипломного образования (в размере 144 учебных часов, с выдачей сертификата). При этом наряду с первичной переподготовкой врачей по специальности «Гериатрия», целесообразно включение лекционного курса по данной специальности в объеме 12 часов в подготовку врачей по всем клиническим дисциплинам, оказывающим медико–профилактическую помощь взрослому населению.

Нами предложена следующая организационно–функциональная модель оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с АГ (Схема).

Организационно-функциональная модель оптимизации медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с артериальной гипертонией

Базовый уровень

Организационные мероприятия I порядка

Организационные мероприятия II порядка

Ожидаемая эффективность мероприятий

Показатели здоровья населения

1. осложнения АГ.

2. показатели качества жизни, приверженности к лечению, тревожно-депрессивных состояний, отношения к болезни

3. оценка уровня медицинской помощи геронтам.

4. комплексная медико-социальная оценка геронтов.

5. уровень геронтологических знаний врачей терапевтов и кардиологов

Интеграция врачей терапевтов в систему гериатрической лечебно–профилактической помощи

Организация самооценок здоровья пациентов

Разработка показателей для определения эффективности лечения.

Разработка стандартов для лечения, реабилитации и профилактики (ОСТ «Артериальная гипертония пожилых»)

Разработка стандартов социальной помощи геронтам с АГ

Создание гериатрических кабинетов и отделений поликлиник

Организация дневных стационаров и стационаров на дому.

Подготовка врачей гериатров и средних медицинских работников на базе КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно–Ясенецкого

Создание многопрофильного гериатрического стационара

Организация специализированных гериатрических бригад «Скорой помощи»

1. уменьшение осложнений АГ.

2. улучшение показателей качества жизни, приверженности к лечению, тревожно–депрессивных состояний, отношения к болезни.

3. повышение уровня медицинской помощи геронтам.

4. снижение количества вызовов «Скорой помощи»

5. снижение обращаемости в амбулаторно–поликлинические медицинские организации

6. повышение уровня знаний врачей терапевтов и кардиологов по вопросам гериатрии и геронтологии

 

david1.wmf

Целевая комплексная программа оказания помощи пациентам старших возрастных групп с артериальной гипертонией

Также в рамках данной модели предложено создать «Медико–социальный паспорт больного артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста», включающий основные интегративные характеристики больных АГ.

Медико–социальный паспорт геронта, больного АГ включает в себя пять разделов, показывающих медицинские и социальные показатели геронта. Данный паспорт позволит дать оценку эффективности лечебно–профилактических и реабилитационных мероприятий.

Первый раздел паспорта – семейное состояние больных и социально–гигиенические характеристики геронтов с АГ. Второй раздел: медицинское состояние пациента. Он включает карту с подробным анамнезом о наличии хронических и наследственных заболеваниях, подробные данные объективного осмотра и описание здоровья пациента. Третий раздел: медико–социальное состояние геронта. Четвертый раздел: реабилитационный и лечебно–профилактический маршрут пациента старших возрастных групп с АГ, индивидуальная программа реабилитации пациента. Пятый раздел: динамическое наблюдение за эффективностью лечебно–профилактических и реабилитационных мероприятий, их оценка. Паспорт геронта может быть как самостоятельной формой медицинской документации, так и приложением к программному обеспечению «Электронная амбулаторная карта» и «Электронная история болезни».

Выводы

Целесообразно создание централизованного городского гериатрического call–центра, с единым бесплатным городским либо федеральным многоканальным телефонным номером. Необходимо на всех районных подстанциях «Скорой помощи» в г. Красноярске предусмотреть создание 1–2 специализированных гериатрических бригад. Паспорт геронта может быть как самостоятельной формой медицинской документации, так и приложением к программному обеспечению «Электронная амбулаторная карта» и «Электронная история болезни». Все эти меры возможны при интеграции имеющегося в наличии материального обеспечения между органами социальной защиты населения и органами здравоохранения Красноярского края.


Библиографическая ссылка

Давыдов Е.Л., Яскевич Р.А., Кусаев В.В., Алексеев И.А. ПРОБЛЕМЫ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В Г. КРАСНОЯРСКЕ В РАМКАХ ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 5-3. – С. 285-289;
URL: http://expeducation.ru/ru/article/view?id=10014 (дата обращения: 18.07.2018).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.252