При выполнении государственной программы Российской Федерации, «Развитие здравоохранения» [7], значительное внимание уделяется вопросам эффективного управления процессом оказания медицинских услуг, что требует организации постоянного оперативного контроля за качеством деятельности медицинской организации, (т.е. экспертизы качества медицинских услуг). Указанный контроль является обязательной составляющей управления в современном здравоохранении, нацеленном на достижение конечного результата. При этом, целесообразно рассмотрение деятельности медицинской организации c позиций внедрения системы управления качеством – процессного подхода.
Сложность внедрения процессного подхода к управлению медицинской организацией зависит в том числе и от наличия или отсутствия управленческих компетенций у высшего руководства и руководителей подразделений медицинской организации, от уровня их сопротивления проведению организационных и иных изменений [2, 4, 13, 14].
Целью осуществления контроля качества медицинской помощи, с этих позиций, является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи, необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.
Реализация системы управления качеством в работе медицинской организации является необходимым этапом в стремлении обеспечить повышение качества медицинской помощи, удовлетворенности пациентов и персонала, повысить результативность и эффективность учреждения [9]. Следует иметь в виду, что процесс оказания медицинской помощи – это процесс предоставления медицинской услуги [5].
Объектом контроля в этом случае, является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических, реабилитационных мероприятий (услуг), осуществляемых с целью достижения конкретных результатов и проводимых по определенной технологии
Контроль качества медицинской помощи должен включать следующие элементы:
1) оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов в медицинской организации;
2) экспертиза процесса оказания медицинской помощи пациентам;
3) изучение удовлетворенности пациентов путем анкетирования;
4) выявление и обоснование дефектов в оказания медицинской помощи и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
5) подготовка выводов и рекомендаций, направленных на предупреждение дефектов в работе медицинского персонала и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи;
6) выбор наиболее рациональных управленческих решений и контроль за их реализацией.
В ст. 90 ФЗ «Об охране здоровья граждан» установлено, что организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводится в соответствии с порядком, который должен быть утвержден приказом (распоряжением) главного врача медучреждения.
Контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами (заведующими отделениями, заместителем главного врача по клинико-экспертной работе) в составе врачебной комиссии и ее подкомиссий.
В лечебном учреждении экспертиза качество медицинской помощи осуществляется на нескольких уровнях и является функцией:
- первая ступень экспертизы – заведующий отделением, подразделением;
- вторая ступень экспертизы – заместитель главного врача по клинико-экспертной работе;
- третья ступень экспертизы – врачебная комиссия учреждения.
Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям на основании медицинской документации: истории болезни, амбулаторной карте и др. При необходимости медицинской организацией может быть проведена и очная экспертиза.
Эксперты должны, как правило, соответствовать следующим требованиям:
- наличие высшего образования по специальности и удостоверения о повышении квалификации по заявленной области экспертизы;
- наличие стажа работы по заявленной области экспертизы не менее 10 лет;
- наличие знаний и навыков по заявленной области экспертизы.
К перечню видов экспертиз, для проведения которых требуется привлечение экспертов, относится «экспертиза при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности». В рамках данного вида экспертизы, проводится и экспертиза качества медицинской помощи.
Требования, предъявляемые к экспертам, вытекают из ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ [11]. Таким образом, в системе российского здравоохранения в рамках и вне рамок обязательного медицинского страхования создаются единые условия для экспертизы качества медицинской помощи.
В рамках обязательного медицинского страхования экспертиза качества медицинской помощи согласно приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 [8] предусматривает проверку соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательное медицинское страхование, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
К сожалению, в настоящее время отсутствуют нормативные акты, регламентирующие порядок экспертизы качества медицинской помощи, оказанной вне рамок обязательного медицинского страхования.
По нашему мнению и в вне рамок обязательного медицинского страхования важно проводить проверку соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи, порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи и клиническим рекомендациям (протоколам лечения).
По состоянию на 11.05.2016 разработано и размещено в Федеральной электронной медицинской библиотеке (www.femb.ru) 1199 клинических рекомендаций (протоколов лечения) по основным классам заболеваний, охватывающих более 90 % основных нозологических форм, внутри которых более 6 тысяч моделей пациентов с учетом тяжести и особенностей течения заболевания.
Ряд порядков оказания медицинской помощи предусматривают оказание медицинской помощи с учетом клинических рекомендаций (протоколов лечения), например: Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, Порядок оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология», Порядок диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ и др.
В целях оценки медицинской помощи, оказываемой как в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам, так и вне ее, при экспертизе качества медицинской помощи специалистам предлагаются алгоритмы выявления дефектов медицинской помощи.
Особое внимание соблюдению клинических рекомендаций уделяется при проведении экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях. Такая экспертиза в Российской Федерации проводится в соответствии с Приказом Федерального Фонда Обязательного Медицинского Страхования от 01.12.2010 № 230 [8], при этом что экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.
Однако, необходимо учитывать, что с одной стороны существуют запросы потребителя (пациента) и медицинская организация с системой стандартов с другой стороны. При этом постоянно растет требовательность населения, которая нередко может идти в разрез с возможностями медицинской организации, а, зачастую, и с реальными возможностями современного развития медицинской науки и практики [1]. В этой связи особенно остро встает проблема создания, тщательной разработки и внедрения отраслевой стандартизации: ресурсов, процессов и результатов.
Кроме того, как известно, экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях определения степени соответствия оказанных медицинских услуг критериям качества медицинской помощи. При этом в ч. 2 ст. 64 ФЗ № 323 указано, что основой для формирования таких критериев, наряду с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, являются клинические рекомендации.
Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколы лечения. При этом, любой процесс проведения экспертизы, наряду со своей спецификой (например: экспертиза временной нетрудоспособности [12]), подразумевает наличие некоторых стандартных (общепринятых) критериев, сравнение с которыми позволяет прийти к заключению о соответствии изучаемого предмета, мероприятия или явления этим позициям. В этой связи кардинальное значение имеет наличие указанных критериев, их признанность и доступность [10].
Экспертами Всемирной организации здравоохранения обозначены критерии качества медицинской помощи, ведущими среди которых являются [9] «результативность, безопасность, степень соответствия современному уровню медицинской науки, стандартам медицинских технологий, а также потребностям пациента».
В настоящее время существуют международные стандарты, разработанные при участии Всемирной организации здравоохранения. Данные стандарты имеют свои национальные аналоги в разных странах, в том числе в России (Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 55568-2013 «Оценка соответствия. Порядок сертификации систем менеджмента качества и систем экологического менеджмента», Межгосударственный стандарт ГОСТ ISO 9001-2011 «Системы менеджмента качества. Требования». Рядом приказов Минздрава России утверждены стандарты оказания медицинской помощи при различных заболеваниях, призванные обеспечить гарантированный объем медицинских услуг при лечении тех или иных расстройств. Все самые оптимальные подходы к принципам управления, способствующим повышению качества, аккумулированы в требованиях международных стандартов на системы менеджмента качества (СМК) серии ISO 9000.
Стандарты семейства ISO 9000 разрабатываются и издаются техническим комитетом, в работе которого принимают участие представители более 100 стран мира в т.ч. Российской Федерации. Межгосударственный стандарт ГОСТ ISO 9000-2011 предъявляет ряд требований к системе управления организацией вне зависимости от того, к какому сектору экономики она принадлежит, производит продукцию или оказывает услугу, частное ли это предприятие, государственное или правительственное учреждение.
В настоящее время в системе охраны здоровья населения [15] ведется планомерная работа по совершенствованию законодательства, разработки необходимых подзаконных отраслевых и территориальных актов, что позволяет более качественно и продуктивно осуществлять контроль в здравоохранении, а пациентам – получать эффективную, качественную и своевременную медицинскую помощь.
Библиографическая ссылка
Казарин Б.В., Звягинцев С.В. НЕКОТОРЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 10-1. – С. 75-78;URL: https://expeducation.ru/ru/article/view?id=10562 (дата обращения: 24.04.2024).