Повышение качества образования – основная задача, которая стоит перед высшими учебными заведениями и сводится к постоянному совершенствованию учебного процесса путем разработки и внедрения инновационных форм и методов обучения, укреплению материально-технической и информационной базы, обеспечению эффективной интеграции процесса образования и практического здравоохранения. Врач-специалист должен быть подготовлен к самостоятельной профессиональной деятельности, должен сочетать глубокую теоретическую подготовку с практическими умениями, руководствуясь принципами гуманизма и милосердия, ответственно относиться к порученному делу, быть требовательным к себе и подчиненным, владеть хорошими коммуникативными навыками, постоянно повышать свою профессиональную компетентность и уровень общей культуры, занимаясь непрерывным самообразованием [1]. Это возможно при успешной интеграции полученных теоретических знаний на фундаментальных и клинических дисциплинах с многократной отработкой практических навыков и медицинских манипуляций, до безошибочного их выполнения, при применении симуляционных инновационных технологий.
Целью статьи является повышение результативности образовательного процесса в бакалавриате по дисциплинам внутренних болезней путем использования современных симуляционных технологий.
Материалы и методы исследования
Методами исследования являлись теоретические методы; педагогический эксперимент; симуляционные образовательные технологии; наблюдение; метод научного анализа.
Результаты исследования и их обсуждение
«Введение в клиническую медицину» представляет собой первую клиническую дисциплину, с которой студенты начинают познавать внутренние болезни и продолжают этот процесс до окончания медицинского вуза [2]. Название дисциплины отражает ее содержание, основной ее задачей на втором курсе является формирование коммуникативных и практических навыков проведения расспроса и клинического обследования пациента. Для успешной профессиональной врачебной деятельности требуется освоение структуры проведения медицинского интервью, рационального использования вербальных и невербальных элементов, технологии общения, применения эмпатии, правильного и последовательного выполнения физикальных методов обследования [3]. Умение общаться, или коммуникативная компетентность, обеспечивает взаимопонимание, доверие в отношениях с пациентом, эффективность в решении поставленных задач [4]. Актуальным, несмотря на прошедшие столетия, остается высказывание Гиппократа: «Лечение болезни требует не только искусства врача и лекарства, но также много забот и ласки по отношению к больному».
Важным условием формирования профессиональной подготовки студентов медицинского вуза является не только производственная практика, но и обучение в учебных комнатах, оснащенных современным симулированным оборудованием. Так, на третьем курсе практические занятия проводятся в Центре симуляционных и образовательных технологий (ЦСОТ), с использованием манекенов, тренажеров, автоматизированных виртуальных моделей, а также с привлечением стандартизированных пациентов. Студентам предоставлена возможность осваивать навыки комплексного клинического обследования на Harvey mannequin, тренажере LM-084 KOKEN, манекене Sim Man, совершенствовать технику проведения аускультации легких и сердца, распознавания патологических тонов и шумов сердца и легких на тренажере К+, регистрации ЭКГ, измерения артериального давления и др. Обучение на роботах-симуляторах с высоким уровнем реалистичности обучения позволяет сформировать не только практические навыки, но и клиническое мышление специалистов, что ведет к совершенствованию профессиональной подготовки медицинских работников и уменьшает число врачебных ошибок [5].
На клинических базах, в палатах профильного отделения в присутствии преподавателя, обучающиеся демонстрируют приобретенные навыки сбора жалоб и анамнеза, клинического обследования с использованием пациент-центрированного подхода. В учебной комнате проводится дальнейший разбор пациента, который включает выявление признаков заболевания (симптомов), построение синдромного диагноза, выбор ведущего (основного) синдрома, выяснение причины и обстоятельств его возникновения, характера развития патологического процесса. Проведенный расспрос и физикальное обследование пациента позволяли студенту формулировать предварительную диагностическую гипотезу.
Обучающийся проводил сравнительный анализ клинической симптоматики пациента с классической картиной заболевания, изложенной в учебных пособиях [2]. Если несколько лет назад проблемы показать больного студентам практически не существовало, то теперь стоит больших усилий уговорить пациента на контакт со студентами, и далеко не всегда уговоры могут увенчаться успехом [6]. В условиях, когда больные ожидают медицинской помощи от врачей, использование их для обучения студентов является неэтичным. Традиционная модель практической подготовки врача «обучение у постели больного» не всегда гарантирует соблюдение прав пациента, а в случае с отработкой инвазивного навыка может быть по меньшей мере негуманной. Таким образом, она имеет не только моральные, но и юридические ограничения [7]. Во время пандемии коронавирусной инфекции COVID-19 отсутствие реальной клинической среды обучения являлось существенным недостатком дистанционного обучения в медицинском образовании [8]. В этой связи необходимость использования стандартизированных и виртуальных пациентов в образовательном процессе становится приоритетной. В качестве стандартизированных пациентов выступали актеры, сотрудники ЦСОТ, волонтеры из числа врачей-интернов, предварительно прошедших подготовку согласно сценарию клинического случая. Осваивая реалистичные сценарии с участием стандартизированных пациентов, студенты накапливают опыт, а преподаватели получают возможность оценить, как применяются новые навыки на практике [9]. Анализ литературы по медицинскому образованию, руководств Ассоциации медицинского образования в Европе (АМЕЕ) и других источников показал, что широкое использование стандартизированного пациента в клиническом обучении повышает качество подготовки будущих специалистов системы здравоохранения [10, 11]. Ролевая игра «пациент – студент» проводится в обстановке, приближенной к реальной палате или кабинету врача общей практики, без присутствия посторонних лиц, но оснащенной видео-, аудиозаписывающей аппаратурой. Это обеспечивает анализ на расстоянии интервью обучающегося со стандартизированным пациентом. Преподавателем оценивается пошаговое выполнение практических заданий студентом с заполнением оценочного листа. Студент имеет возможность неоднократно отработать практические навыки, а в случае ошибок исправить имеющиеся недостатки. Симуляция стандартизированного пациента не только определенного симптомокомплекса заболевания, но и демонстрация различных черт характера больного человека учат студента элементам психологии. Если к этому добавить последующий тщательный разбор с указанием конкретных ошибок студента-куратора, то это делает методику «Стандартизированный пациент» уникальной [12].
Промежуточная аттестация обучающихся проводилась в ЦСОТ с использованием объективного структурированного клинического экзамена (ОСКЭ) и включала 8 дисциплин, освоенных студентами в V и VI семестрах. Для оценки знаний студентов ответственными за раздел «Введение в клиническую медицину – 2» кафедры внутренних болезней по каждой из дисциплин были подготовлены 10 ситуационных задач с включением заданий смежных разделов. По дисциплине «Пищеварительная система» анализировалось умение студентов проводить сбор жалоб и анамнестических сведений у стандартизированного пациента, синдромную диагностику, обоснование ведущего клинического синдрома и предварительного диагноза. Для уточнения временных интервалов выполнения практических навыков и апробации клинической задачи каждой из представленных дисциплин перед экзаменационной сессией проводилось пилотирование ОСКЭ с участием 30 студентов с казахским, русским и английским языками обучения. Объективность ОСКЭ обеспечивается тем, что экзаменаторами являются независимые лица («учат одни – оценивают другие»), экзаменатор и экзаменующийся не вступают в словесный контакт, экзаменатор оценивает умения студента строго по эталону. Основным принципом ОСКЭ является оценка специальных клинических навыков при выполнении клинических заданий с привлечением реальных и стандартизированных пациентов. ОСКЭ строго структурировано, так как задание для студента на экзамене расчленяется на «шаги», в соответствии с чем студент выполняет задание «шаг за шагом», правилу «пошаговости» строго следуют и студент, и экзаменатор [13]. В условиях пандемии коронавируса изменился подход и в организации итогового контроля, который в дистанционном режиме проводился в форме письменного экзамена по четырем дисциплинам «Пищеварительная система», «Опорно-двигательная система», «Сердечно-сосудистая система» и «Мочеполовая система» с соблюдением интегрированного подхода, т.е. задания экзамена включали вопросы смежных блоков [8]. Процесс пилотирования, используемый перед проведением ОСКЭ, был заменен размещением на студенческом портале примерного варианта решения ситуационной задачи по дисциплине с вопросами смежных разделов.
На старших курсах бакалавриата студент должен овладеть навыками дифференциальной диагностики, уметь правильно сформулировать и обосновать клинический диагноз, назначить обследование и лечение пациенту. В этой связи использование в учебном процессе экранного виртуального пациента Академикс 3D (AcademiX3D) с набором клинических задач в режиме «Практика» по разделам внутренних болезней с использованием игрового подхода в их решении и получением постоянной обратной связи имеет важное преимущество при обучении в онлайн-режиме и ЦСОТ [14]. Актуальность данной технологии обучения определяется тем, что метод с использованием виртуального пациента (V-пациента), предполагает принятие обучающимся конкретных профессиональных решений. С помощью установленной интерфейс-программы с кейсами клинических задач по заболеваниям внутренних органов, преподаватель и/или студент имеет возможность установить одну из них по теме практического занятия любой сложности. В виртуальном кабинете врач, т.е. студент, ведет диалог с V-пациентом, проводит сбор жалоб, анамнестических сведений, выбирая необходимый вопрос из предложенных программой. Ответ пациента представлен в виде текстового документа, который одновременно заносится в электронную историю болезни, представленную на левой стороне экрана. Закончив расспрос пациента, будущий врач приступает к проведению обследования с использованием соответствующих физикальных методов и общепринятого алгоритма. Аускультация сердца и легких сопровождается аудиозаписью для каждой выбранной точки.
Следующим шагом является этап семиологической дифференциальной диагностики, в частности студент выбирает три заболевания из предложенных программой. Большую помощь в проведении дифференциальной диагностики оказывает самостоятельное построение студентом на листе бумаги граф-логической структуры течения заболевания, т.е. графического клинического алгоритма пациента, который включает группировку симптомов в клинические патогномоничные синдромы и графическое изображение их динамики согласно представленному анамнезу заболевания. Выделение и обоснование основного (ведущего) синдрома среди выявленных клинических синдромов у V-пациента, так же как и в реальной клинической обстановке, является ключевым моментом, поскольку обеспечивает выбор заболеваний для дифференциального диагноза. Нозологическая дифференциальная диагностика заключается в сравнении комплекса выявленных у больного симптомов с симптомами предполагаемого заболевания (нозологической формы). План диагностических мероприятий, необходимых для постановки диагноза пациенту, реализуется путем выбора предложенных программой лабораторных и инструментальных методов исследования. Обучающийся, владея клиническими протоколами, стандартами диагностики и лечения соответствующего заболевания, имеет возможность назначить необходимые методы обследования с интерпретацией результатов запрашиваемых исследований, при необходимости назначить консультации специалистов.
Дифференциальный диагноз проводится согласно следующим общепринятым правилам:
а) стартуют с менее вероятных заболе- ваний;
б) приступают в следующей последовательности: вначале по ведущему клиническому синдрому, затем по остальным синдромам, результатам лабораторно-инструментальных методов исследования;
в) представляют сравнительный анализ клинического случая с каждым из выбранных заболеваний, демонстрируя их различия.
Исключение синдромосходного заболевания проводится на основании одного из общепринятых четырех принципов дифференциальной диагностики и использования особенностей клинического случая:
1) установление существенного различия в связи с отсутствием у нашего больного симптомов, характерных для сравниваемого заболевания;
2) выделение существенного различия в связи с наличием у нашего больного симптомов, которых нет при сравниваемом заболевании;
3) использование принципа исключения через противоположность;
4) реализация принципа исключения через несовпадение симптомов.
Обучающийся в конце каждого выбранного для дифференциального диагноза заболевания обязан сделать заключение о подтверждении или исключении выбранной нозологии. Заключительным этапом проведения дифференциального диагноза является определение сходства клинической картины заболевания с диагностическими критериями одной из выбранных нозологических форм, т.е. установление единственного вероятного заболевания. При проведении дифференциального диагноза бакалавр вынужден совершать ряд мыслительно-логических суждений, прийти к единому умозаключению – клиническому диагнозу. Весь этот последовательный процесс «от симптома – к синдрому и от него к диагнозу» принято именовать «клиническим / врачебным мышлением». Формулирование клинического диагноза включает основное заболевание и его осложнения, сопутствующие заболевания согласно классификации, представленной в стандартах диагностики и лечения заболеваний внутренних органов.
Кульминацией выполнения задания является назначение консервативной терапии и/или хирургического вмешательства. При назначении медикаментозной терапии студент должен указать дозу, кратность, способ введения и продолжительность приема выбранных лекарственных препаратов. В разделе «Рекомендации» нужно добавить назначения, обоснованные V-пациенту в выбранном клиническом случае. Важным моментом является объективная суммативная оценка, выставленная студенту не преподавателем, а программным экспертом. По завершению задания обучающемуся предоставляется информация о допущенных ошибках, невыполненных и правильных действиях при решении клинического случая. Анализ выполненной работы дает возможность студенту компенсировать недостаток знаний и навыков, уберечь от совершения ошибочных решений в реальной практической деятельности и достичь определенного уровня компетентности в изучаемой области.
В AcademiX3D режим «Теория» позволяет обучающимся проверить уровень теоретической подготовки по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, диагностике и лечению выбранного заболевания. Положительные отзывы и предложения, полученные при проведении анкетирования обучающихся, подтверждают эффективность применения данной виртуальной программы для самооценки и совершенствования теоретических знаний, практических навыков, повышения профессиональной компетенции. Применение симуляционных технологий позволяет повысить безопасность учебного процесса для пациентов и обучаемых, совершенствовать уровень профессионального мастерства и практических навыков молодых специалистов на учебном этапе, обеспечивая им более эффективный, плавный и безопасный переход к медицинской деятельности [15].
Таким образом, использование симуляционных технологий, виртуальных и стандартизированных пациентов с геймификацией и обратной связью в образовательном процессе и промежуточной аттестации бакалавров медицины обеспечивает повышение мотивации студентов к обучению, совершенствование практических навыков и теоретических знаний в век научно-технических достижений мировой и национальной медицины, здравоохранения.
Библиографическая ссылка
Тусупбекова К.Т., Ларюшина Е.М., Кемелова Г.С., Бадина Л.К., Васильева Н.В., Оспанова Г.Г. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИМУЛЯЦИОННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ КАК НЕОБХОДИМЫЙ СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ КОМПЕТЕНТНОСТИ БАКАЛАВРОВ МЕДИЦИНЫ // Международный журнал экспериментального образования. – 2021. – № 2. – С. 31-35;URL: https://expeducation.ru/ru/article/view?id=12022 (дата обращения: 20.04.2024).