Одной из самых частых причин обращения пациента к врачу за помощью является болевой синдром. Эти посещения в подавляющем большинстве завершаются назначением анальгетических лекарственных препаратов (АЛП). В тоже время имеется и значительное количество больных, применяющих данные средства в целях самопомощи, т.е. приобретающих их самостоятельно или с подачи провизора. Следовательно, группа препаратов, обладающих анальгетическим эффектом, является самой реализуемой на фармацевтическом рынке Российской Федерации.
Анальгезирующий эффект оказывают многие группы ЛП (спазмолитики, холиноблокаторы, препараты для наркоза, местные анестетики), но собственно анальгетиками являются только две: центральные и переферические (НПВП). К АЛП центрального действия относятся производные алкалоидов опия и их аналоги, т.е. опиоидные анальгетики (морфин, омнопон, кодеин, бупренорфин, трамадол и др.). К неопиоидным анальгетикам относят: селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-1) – кислота ацетилсалициловая (аспирин); неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (диклофенак, индометацин, ибупрофен, кеторолак и др.); селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, целекоксиб, мелоксикам и др.) [1].
В современной медицине самые сильные обезболивающие средства – это АЛП центрального действия, эффект развивается через несколько минут после инъекции. Они подавляют ноющую, тянущую боль, связанную с суммированием ноцицептивной импульсации. При этом отмечается угнетение дыхательного и кашлевого центров. Терапевтические дозы оказывают незначительное воздействие на АД и сердце, токсические могут вызвать гипотензию (прямое действие), расширение капилляров и за счет высвобождения гистамина могут вызвать аллергическую реакцию вплоть до анафилактического шока.
Бесконтрольный прием неопиоидных или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) также может спровоцировать ряд серьезных побочных эффектов, как со стороны желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы, кровотечения), так и со стороны сердечно-сосудистой системы (повышенный риск инфарктов и инсультов вследствие индуцирования выработки тромбоксана II). Для большинства людей, не страдающих указанными патологиями, этот риск менее значим, чем для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, для которых он многократно возрастает. Тем не менее, несмотря на столь известные факты, пациенты упорно продолжают принимать НПВП, причем, не вникая в различия между ними, а многие врачи продолжают назначать их, не всегда учитывая возможные риски [2]. Ситуация усугубляется активной рекламой данных ЛП, исходящей, к сожалению, не только из средств массовой информации, но и специализированных медицинских передач. В результате такой подачи информации в заблуждение вводятся не только пациенты, но и сами врачи, считая АЛП наиболее приоритетными, эффективными и безопасными средствами при лечении определенных патологий.
Все это свидетельствует, о том, что назначение и применение АЛП должно сопровождаться определенными правилами. Для полного понимания данного процесса необходимо акцентировать внимание, прежде всего, на видах боли. Она обычно бывает острая или хроническая и основывается на возможности прогнозирования, длительности и интенсивности ее проявления. Купирование острой боли требует воздействия на сам патологический процесс, ассоциированный с болью. Выбор ЛП для лечения острой и хронической боли осуществляется в соответствии с интенсивностью боли по устанавливаемой врачом шкале (4 ступени: слабая, умеренная, сильная и очень сильная). Такая дифференциация боли имеет большое значение для выбора медикаментозных и немедикаментозных мероприятий в соответствие с конкретной клинической ситуацией. Например, слабый болевой синдром (оцениваемый в 1 балл) устраняется с помощью немедикаментозных методов (например, холод) или с использованием неопиоидных анальгетиков (НПВП), согласно их показаниям и противопоказаниям. При умеренной боли (2 балла) уже могут назначаться опиоидные анальгетики центрального действия: трамадол, кодеин или их сочетание с одним из неопиоидных анальгетиков − трамадол+парацетамол (залдиар); кодеин+парацетамол (солпадеин). Остальные неопиоидные и опиоидные препараты центрального действия должны назначаться только при сильных (3–4 балла) болях.
Следует придерживаться еще одного правила – АЛП необходимо назначать только тогда, когда причину боли устранить нельзя. При этом прописываемая доза анальгетика должна устранять боль, в противном случае она будет сохраняться и быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих нервных структур, в результате чего формируется трудно купируемый болевой синдром. Однако у АЛП отсутствует и «эффект потолка», т.е. при значительном завышении дозы обезболивающий эффект не нарастает, в то время как побочные действия увеличиваются. Поэтому при назначении АЛП врачом необходимо соблюдать следующие принципы:
♦ назначение АЛП с позиции персонифицированного подхода (наименование ЛП, дозы и длительность применения – индивидуально для каждого пациента в зависимости от его сопутствующих заболеваний, типа, причин и особенностей боли);
♦ не рекомендуется одновременное назначение нескольких АЛП из одной группы;
♦ при отсутствии обезболивающего АЛП следует перейти к использованию более сильного анальгетика;
♦ в некоторых ситуациях для усиления эффекта необходимо сочетание опиоидного и неопиоидного препаратов;
♦ длительное применение анальгетиков, вызывающих привыкание, необоснованно;
♦ терапия анальгетиками должна сопровождаться предупреждением возможных побочных действий.
♦ не следует назначать сильное наркотическое средство при слабой или умеренной боли ввиду очень серьезных побочных эффектов с их стороны (остановка дыхания, стимуляция рвотного центра, глубокая медикаментозная депрессия центральной нервной системы).
Для эффективного и наиболее безопасного применения АЛП необходимо учитывать не только особенности самих препаратов, но и индивидуальный статус больного, его возраст, сопутствующие заболевания. Таким образом, учитывая все особенности АЛП, назначать наркотические анальгетики следует не больше чем на 2-3 суток (возможность развития зависимости), а НПВП – не более чем на 10 дней подряд (кровотечения или тромбоэмболии).