Scientific journal

International Journal of Experimental Education

ISSN 2618–7159

ИФ РИНЦ = 0,425

Результаты недавно завершившихся исследований, посвященных мониторингу факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в Российской Федерации (РФ) показали, что на современном этапе сохраняется неблагоприятная эпидемиологическая обстановка в отношении артериальной гипертензии (АГ) среди взрослого населения нашей страны [4]. Причинами высокой распространенности АГ в популяции традиционно принято считать неадекватный контроль артериального давления (АД) и низкую эффективность антигипертензивной терапии (АГТ) [11].

Между тем, понятие эффективности АГТ подразумевает лишь достижение целевого уровня АД, клиницисту же на практике важно учитывать и собственную удовлетворенность пациента от назначенного лечения (удобство и прием АГТ, стоимость препаратов, наличие побочных явлений и др.) [12]. Подсчитано, что за десятилетний срок более половины пациентов с АГ самостоятельно прекращают прием АГТ по той или иной причине [3]. В связи с этим современная медицина оперирует таким показателем, как качество жизни (КЖ) пациента, который характеризует не только физическое, но и психоэмоциональное, а также социальное состояние человека на его субъективном восприятии [10, 13]. Понятие КЖ пациента тесно связано с приверженностью (комплайенсом) пациента к терапии, однако последнее характеризует лишь степень соответствия между поведением больного и рекомендациями от врача. Показатель КЖ носит интегральный характер и напрямую отражает состояние здоровья пациента [7,8].

На КЖ пациентов с АГ влияет не только нормализация АД, но и ряд демографических (пол, возраст), социальных (уровень образования и дохода), поведенческих (информированность и мотивация, наличие депрессии) факторов, а также особенности АГТ (количество и кратность приема препаратов, их стоимость, наличие побочных явлений) и др.[7, 19].

Основным методом оценки КЖ является интервьюирование при помощи стандартизированных опросников (The Short Form – SF-36, MHP-Ноттингемский профиль здоровья, EuroQol-5D и др.) [13]. В большинстве случаев для каждого заболевания (например, АГ или остеоартроз) разрабатывается определенный опросник. Однако все они построены по сходному принципу – учитывается та или иная степень изменения в конкретной сфере жизни пациента (например, умеренные нарушения двигательной сферы или выраженные изменения в психической сфере) [1, 9].

Цель исследования: на современном этапе оценить КЖ пациентов с АГ трудоспособного возраста г. Красноярска с учетом половой принадлежности, приема и эффективности АГТ.

Материалы и методы исследования

Характеристика исследования. Работа выполнена в рамках многоцентрового наблюдательного исследования Эпидемиология Сердечно-Сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации – 2012 «ЭССЕ РФ-2012» в соответствии с этическими положениями Хельсинской декларации и Национальным стандартом Российской Федерации «Надлежащая клиническая практика Good Clinical Practice (GCP)» ГОСТ Р52379–2005. У каждого обследуемого было получено письменное информированное согласие на его прохождение. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 66 от 15.12.2015). Минимальный объем репрезентативной выборки рассчитывался по формуле (M. Bland, 2000) с учетом частоты АГ, полученной для г. Красноярска в предыдущих эпидемиологических исследованиях (Штарик С.Ю., 2010) [14, 15, 16]. За стандарт принята Европейская структура населения в возрастном диапазоне 25–64 лет.

Характеристика пациентов. Критерии включения: все взрослые лица в возрасте от 25 до 64 лет. Критерии исключения: 1) лица моложе 25 лет и старше 64 лет; 2) лица, проживающие в общежитиях, поскольку среди них миграция много больше, чем у «обычного» населения.

Обследование пациентов. Оценка КЖ проводилась с использованием валидизированной русской версии опросника EuroQol-5D – EQ-5D, которая состоит из двух частей [1]. Первая включает 5 компонентов, отражающих повседневную сферу человека: 1 – активность в повседневной жизни (UA – usually activity), 2 – передвижение в пространстве (MO – mobility), 3 – самообслуживание (SF – self care), 4 – боль и дискомфорт (PD – pain and discomfort), 5 – тревога и депрессия (AD – anxiety and depression). Для каждого из компонентов имеется три степени выраженности нарушения: 1 – отсутствие нарушений; 2 – нарушения умеренной степени; 3 – выраженные нарушения. Опросник позволяет получить 245 возможных состояний, выраженных 5-значным кодом (например, 21211 – имеются некоторые нарушения в повседневной активности и самообслуживании) [1, 9, 13]. Вторая часть опросника – VAS-шкала (от англ. «visual analogue scale» – визуально-аналоговая шкала (ВАШ)), или «термометр здоровья». Представляет собой вертикальный отрезок, градуированный от 0 до 100 баллов в зависимости от состояния респондента: отметка «0» отождествляет наихудшее состояние обследуемого, отметка «100» – наилучшее, которое можно себе представить. Таким образом, респонденту предлагается поставить отметку на шкале, отражающую его состояние здоровья на момент интервьюирования.

Рассчитывали значение «индекса качества жизни» EQ-VAs – интегрального взвешенного коэффициента, соотнесенного с популяцией при помощи специального калькулятора EQ-5D index calculator с учетом состояния, полученного в 1-й части опросника. Процедура преобразования подробно описана на сайте разработчиков EQ-5D-опросника [17].

Измерение АД производили на правой руке с точностью до 2 мм рт. ст. двукратно с интервалом 5 мин в положении сидя. В анализ включали среднее значение из 2 измерений. За АГ принимали уровень АД-140/90 мм рт. ст. или АД<140/90 мм рт. ст. на фоне АГТ. Все пациенты были разделены на 4 группы 1-я – лица без АГ; 2-я – пациенты с АГ, не получающие АГТ; 3-я – пациенты с АГ, получающие АГТ и имеющие повышенный уровень АД; 4-я – лица с АГ, имеющие уровень АД<140/90 мм рт.ст. на фоне приема АГТ.

Статистическая обработка данных. Для проверки нормальности распределения выборки применялся критерий Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Поскольку во всех случаях распределение было отличным от нормального, количественные данные представлялись в виде медианы (Ме) и межквартильного диапазона [С25;С75], где С25 – 25-й процентиль, С75 – 75-й процентиль за 4 анализируемые декады жизни (25–34, 35–44 лет и т.д.). Статистическую значимость различий между независимыми группами при проверке нулевой гипотезы оценивали согласно критерию Манна-Уитни-Вилкоксона. В случае дихотомических признаков в независимых группах применялся критерий 2 Пирсона. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали при 95 % уровне значимости (р<0,05). При множественных парных сравнениях групп критический уровень значимости учитывался с поправкой Бонферрони, рассчитываемой по формуле р’= р/n, где р’ – искомый уровень значимости, р – 95 %-й уровень значимости, n – количество групп сравнения [5]. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием прикладных программ SPSS version 23 (США) и электронных таблиц Microsoft Excel.

Результаты исследования и их обсуждение

В конечном итоге из пациентов 4 городских поликлиник в исследовании приняли участие 1123 человека: 36,4 % мужчин (n=409) и 63,5 % женщин (n=714). Возраст мужчин составил 41 [32; 53] лет, возраст женщин – 46 [34; 55] лет. Из общего числа обследованных АГ диагностирована у 44,2 % лиц: 52,1 % мужчин (n=213) и 39,6 % женщин (n=283), p=0,000. Это дало право заключить, что частота АГ среди взрослого населения в г. Красноярске сопоставима со средней по РФ [4]. Охваченность АГТ оказалась равной 58 % (n=273) от числа всех лиц с АГ (45 % мужчин и 68 % женщин, р=0,000), из них лишь 31 % (n=89) лечился эффективно (24 % мужчин vs 35 % женщин, р=0,067).

Анализ КЖ респондентов согласно EQ-5D опросника показал наличие проблем со здоровьем той или иной степени у пациентов с АГ. Выраженные нарушения отметили 14 человек (2,8 % от числа лиц с АГ): 1 человек – в повседневной активности, 7 – в оценке боли и дискомфорта и 6 – в оценке психической сферы. Статистических различий в крайней степени нарушения здоровья между пациентами с АГ и без АГ выявлено не было (р-0,05). Умеренные ограничения в повседневной деятельности отметили 71 пациент с АГ (14,3 %), в подвижности – 156 человек (31,5 %) и в самообслуживании – 24 (4,8 %). Умеренные нарушения в ноцицептивной сфере (PD) испытывали 172 пациента с АГ (34,7 %) и 163 пациента (32,9 %) – в психической сфере. В целом умеренные нарушения в зависимости от анализируемого компонента встречались значимо чаще среди пациентов с АГ в сравнении с лицами без АГ (р<0,05). Исключение составили нарушения по AD-компоненту опросника (р=0,182).

Анализ КЖ пациентов с АГ с учетом половой принадлежности показал, что среди женщин значимо чаще, чем среди мужчин встречались умеренные нарушения повседневной активности (19,1 % vs 8,0 %, p=0,001) и подвижности (40,6 % vs 19,2 %, p=0,000). Женщины сильнее, чем мужчины были восприимчивы к боли и дискомфорту умеренной степени (42,0 % vs 24,9 %, p=0,000), а также к аффективным расстройствам (44,7 % vs 16,9 %, p=0,000). Гендерных различий в умеренных нарушениях самообслуживания мы не обнаружили (5,3 % vs 4,2 %, p=0,733). Таким образом, согласно первой части EQ-5D опросника, КЖ у пациентов с АГ было значимо ниже среди женщин (за исключением способности к самообслуживанию).

Задачей следующего этапа анализа стала оценка КЖ пациентов с АГ с учетом «индекса качества жизни» EQ-VAs. Для этого состояние каждого пациента согласно опроснику шифровалось в виде 5-значного кода, которому соответствовало определенное значение индекса EQ-VAs в калькуляторе EQ-5D index calculator. Идентификация каждого значения EQ-VAs индекса проходила с учетом климатогеографического положения, пола, возраста, уровня образования, наличия сопутствующей патологии [2].

Для мужчин было характерно более высокое значение индекса EQ-VAs по сравнению с женщинами (EQ-VAs мужчин = 1,0 [0,84; 1,0] vs EQ-VAs женщин = 0,84 [0,8; 1,0], p=0,000). У лиц без АГ значение индекса EQ-VAs было выше, чем у лиц с АГ (1,0 [0,83; 1] vs 0,84 [0,8; 1,0], p=0,000). Среди мужчин с АГ значение индекса EQ-Vas было значимо выше, чем среди женщин с АГ (1,0 [0,83; 1,0] vs 0,84 [0,77; 1,0], p=0,000). Это еще раз свидетельствовало о том, что АГ снижает КЖ лиц трудоспособного возраста, причем КЖ у женщин с АГ ниже, чем у мужчин с АГ.

Далее все лица с АГ были разделены на 3 группы с учетом приема и эффективности АГТ (таблица).

Оценка качества жизни пациентов с учетом пола, наличия АГ, а также приема и эффективности АГТ

* – р <0,0125 при сравнении двух групп по критерию Манна-Уитни.

У пациентов с АГ, не принимающих лечение, показатель индекса EQ-VAs был значимо выше, чем у лиц, лечащихся как неэффективно (1,0 [0,83; 1,0] vs 0,84 [0,78; 1,0], p=0,000), так и эффективно (1,0 [0,83; 1,0] vs 0,84 [0,77; 1,0], p=0,000). Полученные данные говорят о неудовлетворенности пациентов назначаемым лечением. Пациенты, принимающие АГТ, между собой по данному показателю значимо не различались (0,84 [0,78; 1,0] у неэффективно леченых vs 0,84 [0,77; 1,0] у эффективно леченых, p=0,369). Таким образом, ключевым фактором, влияющим на КЖ пациентов с АГ, являлся факт приема гипотензивных препаратов, а не эффективность лечения.

Статистически значимых различий показателя EQ-VAs в группах пациентов, не принимающих АГТ, принимающих АГТ как неэффективно, так и эффективно среди мужчин мы не выявили. Совершенно иные результаты были получены для женщин. Различия индекса EQ-Vas среди женщин без АГ и женщин с АГ, не принимающих АГТ, были статистически незначимы (1,0 [0,83; 1,0] vs 0,85 [0,79; 1,0], p=0,151). Однако среди женщин без АГ величина данного показателя была значимо выше в сравнении с женщинами с АГ, получающими АГТ (1,0 [0,83; 1,0] vs 0,82 [0,76; 1,0], p=0,000 в сравнении с неэффективно леченными и 1,0 [0,83; 1,0] vs 0,83 [0,76; 0,85], p=0,000 в сравнении с эффективно лечеными). Иными словами, как только пациентки с АГ начинали принимать лечение, их КЖ уменьшалось по сравнению с пациентками без АГ. Данная зависимость вполне закономерна, так как прием любого препарата ассоциирован с финансовыми затратами на его приобретение, а сам факт приема лекарства в сознании пациента ассоциируется с признанием себя больным. Однако внутри группы пациенток с АГ взаимоотношения оказались сложнее. Значение индекса EQ-Vas среди пациенток с АГ, не принимающих терапию, было статистически сопоставимо с данным показателем эффективно леченых пациенток с АГ (0,85 [0,79; 1,0] vs 0,83 [0,76; 0,85], p=0,015), но значимо выше, чем у неэффективно леченых пациенток с АГ (0,85 [0,79; 1,0] vs 0,82 [0,76; 1,0], p=0,01). Различия показателей между пациентками, получающими лечение, были незначимы (р=0,991). Из этого следовало, что эффективность АГТ не повышала КЖ пациенток с АГ, а отсутствие целевого уровня на фоне терапии (прием препаратов «вхолостую») снижало КЖ таких пациенток.

Результаты оценки VAs-шкалы по EQ-5D-термометру показали, что у пациентов с АГ среднее значение было значимо ниже, чем у лиц без АГ (70 [52; 80] баллов vs 75 [70; 80] баллов, p=0,000). Среди пациентов с АГ лица, не получающие АГТ, имели балл, сопоставимый с баллом пациентов без АГ (74 [60; 80] vs 75 [70; 80], р=0,137), но более высокий по сравнению с пациентами, получающими терапию (p<0,001). Среди пациентов, лечащихся по поводу АГ как неэффективно, так и эффективно, средние значения по VAs-шкале были статистически сопоставимы (65 [50; 70] баллов vs 60 [50; 70] баллов, p=0,629). У мужчин значимые различия наблюдались между неэффективно лечащимися пациентами с АГ со всеми группами (табл.), в то же время пациенты без АГ и эффективно леченые пациенты с АГ были статистически сопоставимы по среднему значению, то есть в данном случае у мужчин КЖ снижало отсутствие эффективности АГТ. Среди женщин прослеживалась статистически значимая закономерность, аналогичная взаимоотношениям в общей популяции.

Обзор литературы, посвященной данной проблеме, свидетельствует о том, что пациенты с АГ могут не осознавать и отрицать необходимость медикаментозной коррекции АД в силу малого количества симптомов заболевания, особенно на его ранних стадиях [12]. Поэтому, КЖ таких лиц при приеме АГТ будет ниже. Важную роль играет количество и кратность приема препаратов, их стоимость, отсутствие навыков профилактического консультирования врача и т.д. [18, 19]. Кроме того, по данным С.Ю. Штарик и др., прием АГТ оказывает негативное влияние на психическое состояние пациентов с АГ, поэтому КЖ у них может быть ниже, чем у пациентов, не принимающих лечение [14]. Одномоментность проведенного исследования не дает нам права изучать причинно-следственные отношения. Вместе с тем, очевидно, что на современном этапе имеет место неудовлетворенность пациентов с АГ назначаемым лечением. Таким образом, каждый пациент с АГ требует индивидуализации лечения. Возможно, в недалеком будущем успехи персонализированной медицины помогут решить этот вопрос. Например, открытие мутаций в генах CYP2C9 и VKORC1, кодирующих ферменты метаболизма варфарина, позволило уже сегодня облегчить коррекцию дозы препарата у пациентов с лабильным международным нормализованным отношением (МНО), существенно повышая КЖ таких пациентов [6].

Заключение. Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что при появлении АГ КЖ снижается как у мужчин, так и у женщин. Наличие АГ усугубляет основные составляющие КЖ пациентов (повседневная активность, передвижение, самообслуживание, восприятие боли), причем на женщин негативное влияние заболевания выражается сильнее, чем на мужчин. Одним из факторов, снижающих КЖ пациентов с АГ, является прием АГТ. Повышение мотивации пациента к приему АГТ и здоровому образу жизни, изменение стратегии терапии (включение фиксированных комбинаций, уменьшение кратности приема лекарств), учет побочных явлений, то есть индивидуальный подход со стороны врача к каждому пациенту сможет повысить КЖ таких пациентов. Свою статью мы хотим завершить словами выдающегося ученого, основоположника профилактической медицины в России, Матвея Яковлевича Мудрова: «Одна и та же болезнь, но у двух разных больных требует весьма разного подхода».