Scientific journal

International Journal of Experimental Education

ISSN 2618–7159

ИФ РИНЦ = 0,425

Среди наиболее важных проблем, стоящих перед мировым сообществом в наступившем XXI в., остается прогрессирующее старение населения [1-9]. Распространенность АГ в общей популяции составляет 15–25 %, у лиц старше 60 лет она значительно выше. По данным анализа национальной репрезентативной выборки, в России распространенность АГ после 60 лет превышает 60 %, а после 80 лет приближается к 80 %. Борьба с АГ перешла из медицинской проблемы в разряд общегосударственных. Социальные проблемы процесса старения нивелируют достижения медицинских практик поддержания здоровья при АГ, в результате жизненный курс пожилого человека превращается в стратегию «дожития» и «преодоления», а не полноценного включения, предусмотренного государственной программой народосбережения России, согласно концепции программы «Активное долголетие» 2016–2020» [6, 10-12].

Цель исследования: Изучение приверженности к лечению для создания модели оказания медико–социальной помощи пациентам старших возрастных групп с АГ в г. Красноярске.

Методы работы с геронтами, в зависимости от интегрального коэффициента приверженности к лечению (баллы)

Результаты исследования и их обсуждение

По нашему мнению, необходимо дифференцированно подходить к отбору пациентов старших возрастных групп с АГ для направления в дневной стационар и организации стационара на дому, а также наблюдения в гериатрических медико–социальных отделениях поликлиник и кабинетах гериатров по месту жительства.

Для этого целесообразно использовать нашу авторскую методику комплексной оценки приверженности к лечению в прогнозировании эффективности терапии артериальной гипертонии у больных пожилого возраста (патент № 2446736, от 10.04.2012 г.), позволяющую разделить пациентов в зависимости от степени приверженности и проводить с ними лечебно–диагностические мероприятия как в амбулаторных условиях, так и в стационаре на дому и в дневном стационаре.

Нами был разработан интегральный коэффициент приверженности к лечению, в котором учитывались жилищно–бытовые и социальные условия обследуемого, наличие факторов риска АГ, самооценка здоровья пациента, показатели качества жизни, психологические характеристики больного АГ и оценки фармакотерапии и качества лечения в поликлинике и стационаре, на основании данного коэффициента был разработан прогноз эффективности лечения АГ (таблица).

Коэффициент приверженности к лечению – является динамическим показателем, который изменяется на фоне социально–экономических проблем пациента, проводимых лечебно–диагностических мероприятий и изменения когнитивных функций геронтов, поэтому его необходимо определять в течение 3, 6 и 12 месяцев с начальной оценки коэффициента, а затем ежегодно, с динамикой коэффициента приверженности целесообразно проводить коррекцию прогноза эффективности лечения АГ и объем лечебно–диагностических мероприятий у пациентов геронтов.

На сегодняшний день в г. Красноярске работает только один профильный стационар для гериатрических пациентов – КГБУЗ «Госпиталь ветеранов войн», однако, кроме пациентов–геронтов со всего Красноярского края он оказывает медицинскую помощь участникам и ветеранам боевых действий (в Афганистане, в Северо–Кавказском регионе (СКР)), выполняя их медицинскую и социальную реабилитацию, мощностей его коечного фонда недостаточно.

В связи с чем, целесообразно рассмотреть вопрос о создании гериатрической многопрофильной больницы, либо создать гериатрические отделения на базе многопрофильных стационаров различного профиля: терапевтического, кардиологического, неврологического, урологического, травматологии и ортопедии (с выделением коек для эндопротезирования), геронтопсихиатрического. Учитывая, что в г. Красноярске на базе КГБУЗ «Красноярской межрайонной больницы № 2» есть хосписное отделение, где преобладают лица старших возрастных групп, целесообразно его включение в состав гериатрического стационара.

Городской гериатрический центр (ГГЦ) может включать в себя лечебно–консультативное отделение, где оказывается помощь пациентам, которые направляются из районных гериатрических отделений, в связи с тяжестью состояния, наличием ассоциированных и коморбидных состояний, необходимостью углубленного обследования пациентов. В структуру этого отделения необходимо включить врачей: гериатра, психотерапевта, врача ЛФК, гинеколога, кардиолога, невропатолога, офтальмолога, психолога, специалиста по остеопорозу, стоматолога (терапевта и ортодонта, а при наличии достаточного объема финансирования целесообразно включение и ставок врачей–ортопедов с последующем выделением в структуре центра самостоятельного стоматологического отделения), травматолога–ортопеда, уролога, хирурга, эндокринолога, также в составе отделения необходима работа кабинетов функциональной диагностики (ЭКГ, Эхо–КГ, СМАД, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, спирография) и ультразвукового исследования почек, надпочечников, сосудов и лабораторной службы.

Учитывая возрастной контингент, который посещает городской сурдологический центр (расположенный на базе городской поликлиники № 2), целесообразно и его присоединение к городскому гериатрическому центру. Из–за трудностей в посещении пациентами старших возрастных групп городского гериатрического центра целесообразно оказание на его базе дистанционной консультативной медицинской помощи с внедрением современных технологий телемедицины.

В связи с необходимостью организационно–методической поддержки деятельности городской гериатрической службы, ее структурных подразделений их взаимодействия между собой и с внешними структурами органов здравоохранения и социальной защиты населения необходимо создание в структуре центра организационно–методического отдела, основными функциями которого являлось бы обеспечение методического контроля за деятельностью службы и качеством оказания медицинской помощи населению по гериатрии, разработка программ и методических рекомендаций по совершенствованию гериатрической службы, анализ медико–статистической информации о состоянии здоровья лиц пожилого и старческого возраста и деятельности учреждений гериатрического профиля в г. Красноярске, организация текущего контроля выполнения медико–экономических и медико–социальных стандартов, внедрение современных технологий организации работы, профилактики, диагностики и лечения болезней в структурных подразделениях гериатрической службы, содействие в реализации целевых региональных, федеральных и международных проектов и программ, направленных на совершенствование медико–социальных услуг людям пожилого и старческого возраста (краевая и федеральная программы «Старшее поколение», «Российский регистр долгожителей», «Исследование глобального старения и здоровья взрослых – Study on Global Ageing and Adult Health (SAGE)».

Как было указано выше, целесообразно создание централизованного городского гериатрического call–центра, с единым бесплатным городским либо федеральным многоканальным телефонным номером (например, на базе городского геронтологического центра), Он может быть использован не только с целью записи пациентов на прием в гериатрические отделения поликлиник и городской геронтологический центр, но и для создания на базе регистратуры центра круглосуточного диспетчерского пункта «Тревожный звонок», когда один оператор (со средним медицинским образованием) отвечает в вечернее и ночное время на телефонные звонки с сообщением о проблемах пациентов геронтов и принимает решение о необходимой помощи. Причины звонков могут быть связаны не только с ухудшением состояния здоровья, но и с различными экстренными ситуациями – коммунальные аварии, падения, попытки проникновения в квартиру посторонних лиц. В таких случаях диспетчеры могут вызвать пожарную службу, полицию, бригаду «Скорой помощи», аварийную службу газового или коммунального хозяйства. Это актуально для одиноко проживающих геронтов, у кого нет родственников или они проживают отдельно. Внедрение телефонного консультирования позволяет снизить экономические издержки, за счет снижения количества вызовов бригад «Скорой помощи», участковых терапевтов и госпитализации больных в стационар (так по данным территориального фонда медицинского страхования стоимость вызова «Скорой помощи» по поводу гипертонического криза составляет в среднем 1674 рубля, а стоимость лечения в стационаре по поводу декомпенсации АГ 9299 рублей). Также использование многоканального телефона возможно для оповещения геронтов, пользующихся НСУ, о поступлении в аптечные учреждения ЛС, находившихся в дефектуре.

Необходимо на всех районных подстанциях «Скорой помощи» в г. Красноярске предусмотреть создание 1–2 специализированных гериатрических бригад, которые выезжали бы на вызовы лицам старческого (а по возможности и пожилого) возраста, либо создание самостоятельного отделения скорой медицинской помощи при городском гериатрическом центре (на сегодняшний день в Российской Федерации такое отделение имеется только в г. Йошкар–Ола, при Республиканском клиническом госпитале ветеранов войн). К геронтам не всегда выезжают специалисты скорой помощи, так как есть мнение, что эта группа пациентов очень часто преувеличивает тяжесть своего состояния. В то же время, по нашим данным, от 26,1 до 50,0 % пациентов в группах не вызывают скорую помощь при необходимости, из–за долгого ожидания медицинской помощи и неадекватной медицинской помощи. Целесообразна интеграция имеющегося в наличии материального обеспечения между органами социальной защиты населения и органами здравоохранения Красноярского края. В настоящее время, основная роль в оказании медико–социальной помощи принадлежит органам социальной защиты, основные функции этой системы лежат в плоскости адекватного ухода и социальной помощи, в то время как оказание качественной медицинской помощи в большей степени отходит в этих учреждениях на второй план. Возможно переподчинение органам здравоохранения г. Красноярска этих учреждений, и создание медико–социальных отделений на их базе, либо усиление медицинского направления в их структуре, что, однако, имеет некоторую ограниченную нормативную законодательную базу (вопросы медицинского стажа, присвоения квалификационных категорий и т.д.).

Практически отсутствует последипломное обучение по геронтологии и гериатрии специалистов с высшим медицинским образованием (это проблема актуальна для большинства медицинских вузов РФ, так как на сегодняшний день в них открыто лишь 15 кафедр и курсов геронтологии и гериатрии), что затрудняет подготовку врачебных кадров. В Сибирском Федеральном округе (СФО) подготовкой кадров в рамках последипломного образования врачей занимается только кафедра геронтологии и гериатрии Иркутского государственного института усовершенствования врачей (ИГИУВ), которая, безусловно, не может удовлетворить потребность в специалистах данной сферы (численность населения старше 60 лет в Сибирском Федеральном округе свыше 3,7 миллиона человек).

Необходимо создания учебного курса «Геронтология и гериатрия», с целью обучения, как студентов, так и врачей на этапе последипломного образования (в размере 144 учебных часов, с выдачей сертификата). При этом наряду с первичной переподготовкой врачей по специальности «Гериатрия», целесообразно включение лекционного курса по данной специальности в объеме 12 часов в подготовку врачей по всем клиническим дисциплинам, оказывающим медико–профилактическую помощь взрослому населению.

Нами предложена следующая организационно–функциональная модель оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с АГ (Схема).

Организационно-функциональная модель оптимизации медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с артериальной гипертонией

Также в рамках данной модели предложено создать «Медико–социальный паспорт больного артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста», включающий основные интегративные характеристики больных АГ.

Медико–социальный паспорт геронта, больного АГ включает в себя пять разделов, показывающих медицинские и социальные показатели геронта. Данный паспорт позволит дать оценку эффективности лечебно–профилактических и реабилитационных мероприятий.

Первый раздел паспорта – семейное состояние больных и социально–гигиенические характеристики геронтов с АГ. Второй раздел: медицинское состояние пациента. Он включает карту с подробным анамнезом о наличии хронических и наследственных заболеваниях, подробные данные объективного осмотра и описание здоровья пациента. Третий раздел: медико–социальное состояние геронта. Четвертый раздел: реабилитационный и лечебно–профилактический маршрут пациента старших возрастных групп с АГ, индивидуальная программа реабилитации пациента. Пятый раздел: динамическое наблюдение за эффективностью лечебно–профилактических и реабилитационных мероприятий, их оценка. Паспорт геронта может быть как самостоятельной формой медицинской документации, так и приложением к программному обеспечению «Электронная амбулаторная карта» и «Электронная история болезни».

Выводы

Целесообразно создание централизованного городского гериатрического call–центра, с единым бесплатным городским либо федеральным многоканальным телефонным номером. Необходимо на всех районных подстанциях «Скорой помощи» в г. Красноярске предусмотреть создание 1–2 специализированных гериатрических бригад. Паспорт геронта может быть как самостоятельной формой медицинской документации, так и приложением к программному обеспечению «Электронная амбулаторная карта» и «Электронная история болезни». Все эти меры возможны при интеграции имеющегося в наличии материального обеспечения между органами социальной защиты населения и органами здравоохранения Красноярского края.