Лечение больных с панкреонекрозом одна из наиболее актуальных проблем в хирургии, что обусловлено частотой встречаемости заболевания, а также высокой летальностью от осложнений, варьирующей от 10 % до 80 %. По данным литературы, основой лечения больных панкреонекрозом является оптимизация интенсивной терапии, которая включает регидратацию; с мониторингом гемодинамических параметров; вазоактивные препараты; искусственную вентиляцию легких с положительным давлением в конце выдоха; профилактическое назначение антибиотиков для предотвращения инфекционных осложнений [1, 2].
В модели некротического панкреатита показано, что внутривенное введение альбумина существенно снижает летальность экспериментальных животных, благодаря его способности как транспортного белка связывать поверхностно – актитвные вещества (детергенты): свободные жирные кислоты и лизолецитин [3].
Вместе с тем, в ходе углубленных исследований не удалось подтвердить эффективность нехирургических методов лечения некротического панкреатита посредством кратковременного (менее 72 часов) и пролонгированного курса лаважа; антисекреторной терапии (Н-блокаторами, антихолинергическими средствами, кальциотонином, глюкагоном, соматостатином); подавлением активности панкреатических ферментов (апротинином, габексат – мезилатом, 5-фторурацилом, ингибиторами фосфолипазы А); антитоксическими и противовоспалительными средствами (ингибиторы простгландинов, нейтрализация свободных кислородных радикалов, стимуляция ретикулоэндотелиальной системы, инфузия свежезамороженной донорской плазмы и плазмы и фибронектин) [4]. При этом, несмотря на возможное улучшение от поддерживающей терапии, больные нуждаются в постоянном наблюдении для своевременного выявления поздних осложнений панкренекроза – прежде всего, постпанкреатических абсцессов и флегмон.
Цель хирургических вмешательств у больных острым панкреатитом состоит в удалении некротических очагов как из поджелудочной железы, так и из парапанкреатической клетчатки. Неизбежное удаление при резекции жизнеспособной ткани поджелудочной железы и близлежащих непораженных органов увеличивает вероятность недостаточности экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы в послеоперационном периоде и летальности. Поэтому предпочтение отдается некросеквестрэктомии.
В отношении сроков операции одни авторы считают, что экстренные операции показаны при распространенном панкреатогенном перитоните, деструктивном холецистите, но для поздно поступающих больных расширение объема операции не всегда переносимо. Поэтому вмешательства сводятся к лапоротомии, эвакуации экссудата, оментобурсии и дренированию сальниковой сумки. Другие полагают, что санация брюшной полости возможна, если использовать лапороскопические методики. При лапоротомных вмешательствах в ранние сроки летальность при оментобурсостомии составляет 25 %, а при дренировании и томпонировании сальниковой сумки достигает 50 % [5, 6].
Ранние или срочные операции при распространенном и/или инфицированном панкреонекрозе показаны при неэффективной в течение до трех суток консервативной терапии или при прогрессировании процесса. При изучении последствий 40 ранних резекций по поводу панкреонекроза послеоперационная летальность констатирована в 28 % случаев. У 92 % выживших выявлен сахарный диабет, у 46 % установлена эндокринная недостаточность. Из-за высокого удельного веса поздних и ранних осложнений, отношение к ранней резекции поджелудочной железы при лечении некротического панкреатита должно быть критическим. Авторы сообщают, что летальность при ранних резекциях достигает 75 %. Ни в одном случае не удалось установить границы некроза, а инфицирование оставшихся очагов потребовало повторных вмешательств [7].
Поздние операции выполняются при гнойно – некротических (септических) проявлениях панкреонекроза не ранее 12–14 суток от начала заболевания, когда большое значение имеет наличие деструкуции поджелудочной железы и окружающих её тканей.
Таким образом, лечебная тактика определяется течением болезни, функциональными отклонениями и распространением гнойного процесса. При ограниченных инфицированных очагах рекомендуются пункционные методы под контролем ультразвукового исследования, а случае неудачи – лапоротомия, вскрытие, дренирование и тампонирование очага. При изолированных жидкостных скоплениях рекомендуется дренировать их либо из лапоротомного доступа, либо с использованием лапороскопической технологии, а также пункционными методами под УЗИ контролем. Т.Н. Baron, применив эндоскопическую технологию дренирования острых жидкостных скоплений с помощью назобилиарного катетера, добились эффекта у 80 % больных обширным панкреонекрозом [8].
Выделяют три основных метода некросеквестрэктомии и дренирующих операций при панкреонекрозе: при закрытом методе дренируются забрюшинная клетчатка и брюшная полость с сохранением анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Повторные вмешательства допустимы лишь по требованию». Контроль за очагом деструкции и функцией дренажа использует видеоскопическую технику, ультразвуковые исследования, компьютерную томографию, фистулографию; при открытом – выполяются программируемые ревизии и санация забрюшинного пространства по двум возможным вариантам технического решения, определяемым с учетом распространенности и характера поражения. Метод включает панкреатооментобурсостомию и люмботомию, панкреатооментобурсостомию и лапаростомию. Панкреатооментобурсостомия и люмботомомия показаны не только при инфицированном, но и при стерильном распространенном панкреонекрозе с поражением перипанкреатической, параколической и тазовой клетчатки (Ковальская И.А, 2000); «полуоткрытый» метод предусматривает установку дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. Лапоратомную рану ушивают послойно. Дренажи выводят через широкую контрапертуру в пояснично – боковых отделах живота (люмботомия). При таких «традиционных» операциях смена дренажных конструкций отсрочена на 5-7 суток. При распространенном массивном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов дренирование очагов некроза (инфекции) часто становится неадекватным. Повторные операции у 30-40 % таких больных выполняются с опозданием во времени и в режиме «по требованию». Для предупреждения осложнений можно производить замену дренажей в режиме «по программе», не реже чем через 48-72 часа. Адекватная хирургическая тактика при этом методе реализуется только программируемыми оперативными вмешательствами [9, 10].
По мнению B.C. Савельева и др. (2000) представленные методы хирургического лечения не являются конкурирующими. Имея строгие показания, они призваны обеспечить адекватные условия для дренирования забрюшинной клетчатки в соответствии с диагнозом и демонстрируют сопоставимые показатели летальности: 18,6 % при закрытых и 21,2 % – при открытых/полуоткрытых методиках[11]. G.G. Tsiotos при «полуоткорытом» ведении больных констатировали летальность в 25 % случаев. У большинства больных смерть вызвана сепсисом. Повторные некрэктомии составляли в среднем 2 раза с колебаниями до 7 вмешательств. Свищи развились у 35 % оперированных. В 64 % случаев они закрылись самостоятельно. Возвратные внутрибрюшинные абсцессы констатированы у 13 % больных. Аррозивные кровотечения вызвали необходимость хирургического вмешательства у 18 % больных [12].
Сроки этапных программируемых вмешательств варьируют от 24-36 до 48-72 часов, они индивидуальны для каждого больного и зависят от тяжести и характера изменений в парапанкреатической клетчатке.
При лечении острого панкреатита по показаниям используются и консервативные и хирургические методы. Современный стандарт медицинской помощи больным панкреатитом предполагает: А)модель пациента с указанием возраста, нозологической формы патологии, код её по МКБ-10, условия оказания помощи в амбулаторно – поликлинических условиях; Б) диагностику с использованием данных анамнеза, жалоб больного, данных объективного, лабораторного, клинического, биохимического, инструментального обследования, а также рентгеновского исследования; В) лечение из рассчета 14 дней спазмолитическими средствами (дротаверином, платифиллином), панкреатическими энзимами (панкреатин), средствами лечения эрозивно-язвенных процессов (омепразол, рабепрозол); аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол). Тактика ведения больных меняется в зависимости от состояния пациента и тяжести течения острого панкреатита. Хирургическое лечение показано при переходе процесса в некроз и нагноение. Объем определяется степенью патологических изменений и тяжестью состояния больного. При этом должна учитываться степень анестезиологического риска и премедикации. В период реанимации учитывается тяжесть состояния больного, интерпретация лабораторных данных, состояние гемодинамики [13-16].
Учитывая стадийность течения тяжелых форм острого панкреатита и существующие различия в возможностях хирургических стационаров целесообразна этапная тактика лечения наиболее тяжелых форм острого панкреатита с распространенными поражениями забрюшинной клетчатки: Первый этап – купирование панкреатогенного шока и ведение больных с асептическим панкреонекрозом. Основная задача – возможно более ранняя госпитализация больного в ОРИТ (ПИТ) ближайшего хирургического стационара, где осуществляется интенсивная терапия панкреатогенного шока. Второй этап – лечение гнойных осложнений. При возникновении гнойных осложнений рекомендуется своевременный перевод больного в многопрофильный стационар, располагающий возможностью комплексной интенсивной терапии с протезированием витальных функций, топической диагностики формирующихся осложнений, их адекватное дренирование и программные санации гнойных полостей с помощью минимально инвазивных вмешательств [17].