Раневая болезнь, до настоящего времени остается одной из самых распространенных хирургических патологий [1-3, 5, 8, 9]. Высокая степень бактериального загрязнения ран, вторичное инфицирование, предполагают большой процент осложнений, требующих проведения целого комплекса лечебных мероприятий.
Активная хирургическая тактика, включающая первичную хирургическую обработку, полноценное дренирование и адекватную антибактериальную терапию раневого очага, является первоочередной задачей лечения [1, 3, 5, 8, 9]. Несмотря на достоинства известных методов лечения, в ряде случаев они не обладают достаточным терапевтическим эффектом. В связи с этим, заслуживает внимания разработанный нами способ лечения и профилактики хирургической инфекции у животных, с использованием направленной диффузии лекарственных веществ в рану через полупроницаемую мембрану, мембранного осмоса и диализа [4, 6, 7].
Целью исследования является поиск наиболее эффективного способа комплексного лечения свежих случайных ран с общирной зоной повреждения, у животных разных видов.
Наблюдения проводили у животных (n = 300) с абсолютными показаниями к дренированию: свежие случайные (инфицированные) (n = 199) и операционные раны (n = 101) с обширной зоной повреждения. Клиническую характеристику раневого процесса оценивали на основании ежедневных клинических наблюдений общепринятыми способами. Гематологический контроль раневого процесса проводили на основании определения клинико-морфологического состава венозной крови с использованием унифицированных методик, на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е, 15-е, 25-е сутки лечения.
Приступая к установке дренажей у разных видов животных, мы исходили из следующих показаний: наличие большой зоны травматических изменений. Важное диагностическое и прогностическое значение имели механизм получения травмы, вид животного, локализация повреждения, условия содержания и время выполнения первичной хирургической обработки.
В 1 (опытной) группе (n = 165) применяли мембранное дренирование и диализ, у 112 (56,3 %) животных после первичной хирургической обработки (ПХО) свежих случайных ран, с целью профилактики раневой инфекции. Среди них: укушенные 8,5 % (n = 26), ушиблено-рваные 8,5 % (n = 26), рвано-лоскутные 8,5 % (n = 26), огнестрельные 2,2 % (n = 7), раны синовиальных образований 2,2 % (n = 13), рубленные 4,6 % (n = 12). У 53(26,7 %) – при лечении послеоперационных ран, с показаниями к дренированию в послеоперационном периоде. Во 2 (контрольной) группе (n = 135) применяли традиционные способы дренирования.
Максимальное количество ПХО, осуществляли в сроки от 12 до 24 часов. Все манипуляции осуществляли под местной или общей анестезией. Объем и техника первичной хирургической обработки зависели от вида и степени повреждения, размеров животного. До закрытия раны швами в ее полость вводили дренажное диализирующее устройство или перфорированные трубчатые дренажи на срок до 8 суток.
Эффективность диализа обусловлена композицией диализирующего раствора. Исходя из этого, мы старались подобрать такой состав диализата, который обеспечивает атравматичность процедур, создает условия для активной и продленной во времени дегидратации тканей раневого очага, создает высокую концентрацию антисептиков и, благодаря высокой управляемой осмотической активности и химиотерапевтического воздействия, может влиять на раневой процесс.
Для подавления микрофлоры, в диализирующий раствор вводили антибиотики и антисептики, в количестве 1/2 терапевтической дозы, с учетом видовой чувствительности и индивидуальной переносимости. Достижение обезболивающего эффекта осуществляли введением в состав диализата местноанестезирующих веществ. Смену раствора в полости дренажа проводили 1 раз в сутки. Общую антибактериальную терапию у животных этой клинической группы не выполняли.
У животных опытной группы наблюдали устойчивую положительную динамику, выражающуюся в удовлетворительном общем состоянии, умеренно выраженной асептической воспалительной реакции, нормализации гематологических показателей. У всех животных обезболивающий эффект после установки дренажа наблюдали уже в течение первых часов, что может быть связано с постоянной и равномерной диффузией местноанестезирующих веществ из полости мембранной капсулы в околораневые ткани. Дополнительной анальгезии в послеоперационном периоде мы не применяли. При визуальном осмотре, на 3 сутки, у всех видов животных, отмечено отсутствие отеков, гиперемии, болезненности. В зоне шва был сформирован нитевидный сухой струп. Есть основания полагать, что это отражает активный процесс дегидратации, связанной с интенсивным осмотическим потоком раневого отделяемого в полость мембранной капсулы. Динамика наполняемости устройства, свидетельствует об активной осмотерапии ран. Так, на 2 сутки, наполняемость дренажа у собак и лошадей составляла 12 часов, у крупного рогатого скота – 15 часов. По завершении фазы гидратации (5,1 ± 2,3 сут), наполняемость мембранного дренажа возрастает до 24 часов, при отсутствии отделяемого из нижнего угла операционной раны.
Наблюдаемые отклонения в гематологических показателях при первичном осмотре обусловлены обширными повреждениями тканей. У собак выявлено: повышение СОЭ в 2,31 (13,86 ± 6,4 мм/ч); лейкоцитов в 2,12 (21,22 ± 0,09/109/л); гематокрита в 1,04 раза (59,3 ± 3,11 %), калия в 1,35 (2,0 ± 0,16 моль/л) (Р < 0.01), при одновременном снижении количества эритроцитов (5,5 ± 1,23/1012/л), кальция (2,0 ± 0,16 ммоль/л) и общего белка в 1,39; 1,65; 1,04 раза, соответственно. У лошадей увеличение СОЭ в 1,8 раза (68,16 ± 10,0 мм/ч); лейкоцитов в 1,2 (12,22 ± 0,09/109/л); гематокрит в 1,3 (55,3 ± 3,11 %); калия в 2,6 раза (7,6 ± 1,56 ммоль/л). Ниже референтных значений оказались эритроциты в 1,5 (5,5 ± 1,23/1012/л); кальций в 1,4 раза (2,0 ± 0,16ммоль/л); общего белка в 1,2 раза (58,7 ± 4,2 г/л). У крупного рогатого скота обнаружено незначительное снижение гемоглобина (в 1,6 раза), эритроцитов (в 1,6 раза), общего белка (в 1,5 раза), альбуминов (в 1,2 раза), несущественное повышение СОЭ (в 1,2 раза) и лейкоцитов (в 1,2 раза). У кошек возрастание: СОЭ в 1,2 раза (15 ± 0,09 мм/ч); лейкоцитов в 1,3 (20,9 ± 0,02/109/л). Нормализация гематологических показателей у животных опытной группы наступала: у кошек – на 8,2 ± 1,3 сут, у собак и лошадей – на 10,4 ± 1,2 сутки, у крупного рогатого скота – на 18,1 ± 2,4 (Р - 0,01). Устойчивая положительная динамика, по нашему мнению, свидетельствует о выраженной терапевтической эффективности диализа на организм раненного животного, через травматический очаг. Фракционирование содержимого позволило снизить плазмопотерю и гипопротеинемию, создать среду на поверхности раны, близкую по гомеостазу к естественной.
Таким образом, макро- и микромолекулярные процессы, протекающие в ране, индуцируют системное влияние диализа на организм.
Заживление первичным натяжением отмечали во всех случаях лечения животных с операционными ранами за 7,1 ± 1,2 сутки (P > 0,02).Через 5,0 ± 1,2 сутки (P > 0,01) после начала диализа мембрану у животных удаляли.
Анализ результатов лечения по нозологическим группам показал, что заживление случайных ран у кошек и крупного рогатого скота во всех случаях прошло без осложнений. У 86,8 % лошадей(n = 33), 93,1 % собак (n = 27) процесс репаративной регенерации протекал по первичному натяжению. Осложнения, вызванные повторной механической травмой, отмечены у 3,03 % животных (13,2 % лошадей(n = 3) и 6,8 % собак (n = 2). Им выполняли вторичную хирургическую обработку.
Клинические наблюдения в контрольной группе проводили у 135 животных. Все животные в течение первых суток после операции были пассивны, аппетит отсутствовал. Активная хирургическая тактика и инфузионная терапия дали временный эффект, выражающийся, по сравнению с опытом, в некотором улучшении общего состояния и незначительном улучшении клинических и биохимических показателей крови. Исходная гематологическая картина у животных контрольной и опытной групп совпадала. Однако в процессе лечения мы наблюдали менее выраженную положительную динамику. Гематологические нарушения, характерные для интенсивно выраженной воспалительной реакции, устранились: у кошек на 13,4 ± 1,3 сут; у собак – 17,3 ± 1,2 сут; лошадей – 20,5 ± 3,1 сут; у крупного рогатого скота – 28,2 ± 2,4 сут (Р -0,01), что в 1,63; 1,66; 1,97 и 1,55 раза медленнее чем в группе сравнения.
У животных контрольной группы, заживление кожных ран первичным натяжением произошло у 86,6 %. Однако в процессе лечения наблюдали некоторые осложнения. Напряженный отек тканей, у животных с гнойно-ферментативным типом очищения ран (собака, лошадь, кошка) сохранялся до 8-10 дней, умеренный – до 3 недель (лошадь). У 3 % лошадей и 2,3 % собак наблюдали опускающиеся отеки на конечностях. Болевой синдром носил выраженный характер до 5-7 суток, что требовало дополнительного применения анальгезирующих средств. По нашему мнению, болезненность была обусловлена наличием напряженных отеков, вызывающих раздражение нервных окончаний, формированием зон парабиоза и абсорбцией продуктов биодеградации белка. У 65,7 % животных, после ПХО случайных ран, отмечали гиперемию в области швов, в 7,9 % (n = 11) случаях – локальные участки некроза. У 10,4 % (n = 14) животных, была применена вторичная хирургическая обработка, в результате которой осуществляли лечение с применением дренажных диализирующих устройств. У 68,4 % животных заживление операционных ран протекало благоприятно, без осложнений, их репарация наступала на 11 ± 2,1 сутки (Р > 0,001), что в 1,57 раза медленнее, чем в опытной группе.