Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются у 30 % пациентов с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости различных возрастных групп. Клинически болезнь проявляется изжогой, дисфагией, сопровождается болью в эпигастральной области, за грудиной [7].
Изменение угла Гиса и нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к забросу кислого желудочного содержимого или желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод с развитием воспаления и перестройки слизистой оболочки, вплоть до возникновения рака пищевода. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, если ГПОД существует в течение 5–12 лет без лечения, то риск развития рака пищевода возрастает на 270 % через 5 лет и на 350–490 % – в зависимости от возраста – через 12 лет.
Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, сочетается с ГЭРБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется комплексом диспептических, пульмонологических и кардиологических расстройств, возникающих, как правило, вследствие ГПОД и патологическогожелудочно-пищеводного рефлюкса.
В настоящее время по мнению многих авторов ГПОД считается одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2–3 место, конкурируя со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит [7,8].
Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы затруднена, так как симптомы ее весьма многообразны, она часто сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и протекает с осложнениями. Недаром это заболевание образно называют «маскарадом верхнего отдела живота». Для постановки диагноза выполняют рентгенографию пищевода с констрастированием сульфатом бария, фиброгастродуоденоскопию, исследуют моторику пищевода с помощью эзофагоманометрии, проводят суточную pH-метрию.
Показания к оперативному лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
• неэффективность консервативного лечения;
• наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
• большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
• параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
• дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).
В основе хирургического лечения больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы лежит выполнение фиксации кардиального отдела желудка и пищевода, заострении угла Гисса, мобилизации и удлинению абдоминального отдела пищевода, то есть создание особого антирефлюксного механизма для предотвращения проникновения содержимого желудка в пищевод.
Методы различных хирургических операций подробно изучены и описаны. В связи с широким внедрением эндоскопических методов в хирургии [1–3, 6, 8] наиболее часто применяются эзофагокардиоррафия и диафрагмофундопексия, предусматривающие фиксацию дна желудка к диафрагме, фундопликации по Nissen – с созданием «манжетки» мобилизованной частью дна желудка вокруг пищевода. Впервые такую арефлюксную операцию провел Рудольф Ниссен более полувека назад (в 1955 году). Ее суть состоит в формировании муфты на основе верхней части желудка посредством оборота 5–сантиметровой манжетки на 360 градусов вокруг нижнего участка пищевода. Наличие такой манжетки препятствует забросу содержимого желудка обратно в пищевод, благодаря чему можно избежать развития эзофагита.
Осуществление фундопликации также приводит к восстановлению анатомического строения нижнего сфинктера пищевода. Помимо того, восстанавливается и его функциональное состояние:
• повышается тонус;
• сокращается количество случаев преходящего расслабления вследствие растяжения желудочной камеры;
• стимулируется ее моторика;
• улучшается процесс опорожнения.
Предложенная Ниссеном фундопликация со своими модификациями и сейчас является “золотым стандартом” в области антирефлюксной хирургии.
Также применяется в практике фундопликация по Тоupet – создание фундопликационной манжетки дном желудка задней половины окружности пищевода, передняя фундопликация по Dor [4, 5].
Цель исследования: оценка результатов лапароскопической фундопликации методом Nissen при лечении больных скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Материалы и методы исследования
За период с октября 2011 по январь 2013 года на базе 1–го хирургического отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница» было прооперировано 25 больных по поводу скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 51,5 + 15,1 лет. Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов, устанавливался на основании данных эндоскопического, рентгенологического исследований, дополнительно выполнялась пищеводная манометрия и рН-метрия. Рентгенологическое исследование преследует не только выявление изменений в пищеводно-гастральном переходе, но так же тщательному исследованию подвергается двенадцатиперстная кишка. Исключение хронической дуоденальной непроходимости позволяет избежать отрицательного результата оперативного лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. В программе предоперационной подготовки все больные с рефлюкс-эзофагитом получали консервативную терапию до регресса клинических проявлений заболевания. Длительность медикаментозной терапии составила от 30 до 120 дней пациентам назначали препараты на основе эзомепразола в дозировках, указанных в инструкции по применению препарата для лечения пищевода Баретта, а так же препараты висмута, прокинетики (мотилиум), антибактериальные препараты по схеме лечения HP-инфекции (кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки – 7 дней, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки – 7 дней), антацидные препараты.
Всем пациентам была выполнена лапароскопическая задняя крурорафия. В некоторых случаях мы имели прорезывание мышц ножек диафрагмы при затягивании лигатур, поэтому стали использовать прокладки из тефлона? Через которые накладывается эндошов и завязывается на прокладке, случаев прорезывания швов при использовании этой методики мы не имели. Всем пациентам выполнена фундопликация по Nissen. При мобилизации дна желудка короткие артерии обрабатывались с помощью ультразвукового скальпеля. Для формирования муфты применяли эндосшивающий аппарат с обязательной фиксацией дна желудка к стенке пищевода двумя-тремя швами. У 13 (52 %) пациентов – кардиальные грыжи, у 12 (48 %) – кардиофундальные. Эрозивный эзофагит был выявлен всех больных. У 5 пациентов (20 %) был диагностирован пищевод Баррета. В 6 случаях (24 %) – симультанная лапароскопическая холецистэктомия. Средняя продолжительность операции 135+14,4 мин.
Результаты исследования и их обсуждение
Летальных исходов и конверсии в лапаротомию не было. Среди интраоперационных осложнений имели место левосторонний напряженный пневмо(карбо)торакс – 2 случая, диагностированных интраоперационно, выполнено дренирование плевральной полости по Бюлау и последующим рентгенологическим контролем грудной клетки. Дренаж из плевральной полости убирали на вторые сутки. В одном случае имело место кровотечение из коротких желудочных сосудов, остановленое клипированием.
Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Дисфагии не наблюдалось ни у одного из обследованных пациентов. Перед выпиской всем пациентам выполнялась рентгеноскопия желудка с водорастворимым контрастом (30 процентный раствор урографина). Пациенты активизировались, начиная с первых суток послеоперационного периода. Средняя длительности пребывания пациентов в стационар составила 8,8+3,3 суток. ФГДС контроль выполняли через три месяца после оперативного вмешательства. Рецидива заболевания не выявлено, явлений рефлюкс-эзофагита не выявлено.
Вывод
Лапароскопическая фундопликация по Nissen является методом выбора при лечении больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.