Падение на ноги в зависимости от высоты и массы тала почти всегда заканчивается повреждением пяточной кости. Перелом пяточной кости происходит при падении в вертикальном положении вследствие удара о землю пяткой, и как следствие раздавливание и раздробление последней с разрушением суставных поверхностей [3, 4]. Одновременно может произойти повреждение других анатомических образований, которые выдерживают вес всего тела, как позвоночник, но часто в клинической картине доминирует один из полученных переломов, а другие выявляются в более поздние сроки.
Целью настоящей работы была детализация биомеханики перелома пяточной кости и основные этапы репозиции костных отломков пяточной кости с их остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 19 больных с диагнозом закрытый перелом пяточной кости со смещением отломков, которым было выполнено хирургическое лечение. Все больные были со свежими повреждениями. У 8-ми пострадавших были сломаны обе пяточные кости. У 11 была повреждена только одна пяточная кость. В 3-х случаях переломы пяточных костей сочетались с компрессионным переломом тел поясничных позвонков.
Биомеханика перелома пяточной кости. При падении с высоты сила тяжести тела, тянущая вниз, передается по оси через большеберцовую и таранную кости проходит через угол Гиссана, заднюю суставную фасетку пяточной кости, раздавливая её образует переднемедиальные и задне-латеральные фрагменты [6].
Высоко энергетическая травма приводит к возникновению эффекта «колуна» и смещению отломков. В результате происходит расширение пяточной кости, ее укорочение и выступание наружной стенки по латеральному краю. Травматическая энергия в дальнейшем приводит к образованию 2-х типов переломов: языкообразного и депрессивного перелома с депрессией задней суставной фасетки. 75 % переломов пяточной кости являются внутрисуставными [1, 7].
С целью диагностики переломов пяточной кости производили рентгенологическое исследование голеностопного сустава в переднезадней и боковой проекции (с захватом пяточной кости), а в аксиальной проекции – только пяточной кости. В случаях, когда боли и припухлость распространялись в дистальную сторону стопы, делали еще две дополнительные проекции: переднезадней для таранно-ладьевидного сочленения, при этом стопа находилась в положении подошвенного сгибания и вторую проекцию, когда рентгеновский луч был направлен на пяточно-кубовидное сочленение, при этом стопа и голень ротировалась внутрь до 45 °.
На переднезадней проекции голеностопного сустава определялось наличие повреждений этого сустава, а также смещение отломков пяточной кости кнаружи или внутрь. Боковая проекция позволяла увидеть степень смещения суставных поверхностей и фрагментов пяточной кости. На рентгенограмме, выполненной в аксиальной проекции, визуализировались обе лодыжки, основание пятой плюсневой кости, боковые поверхности пяточной кости, в том числе и толстый отросток – опора таранной кости и задняя суставная поверхность пятки. На дополнительных двух проекциях, мы могли увидеть переломы в пяточно-кубовидном суставе и подвывих в таранно-ладьевидном, а также наличие или отсутствие перелома переднего отростка пяточной кости.
У всех пострадавших со свежей травмой при клиническом исследовании имели место боли и деформации контуров стопы, которые были обусловлены наличием гематомы и смещением костных фрагментов пяточной кости [3, 4, 6, 9]. Данные рентгенологического исследования были самые разнообразные.
После рентгенологического обследования и после оценки состояния отломков пяточной кости, мягких тканей зоны повреждения определяли тактику хирургического лечения больного с переломом пяточной кости.
Показания к оперативному лечению: смещение суставных поверхностей пяточной кости более 2 мм (или их ротация); открытые переломы пяточной кости; дисконгруентность в суставе; нарушение осевых взаимоотношений фрагментов пяточной кости; отсутствие медицинских противопоказаний (сахарного диабета, заболеваний сосудов нижних конечностей и др.); пациент в возрасте до 60 лет; пациент активно сотрудничающий с врачом; пациент не курит [1, 2, 5, 8].
Выбор метода остеосинтеза – остеосинтез отломков пяточной кости с металлической пластиной с угловой стабильностью.
Сроки операции открытой репозиции и фиксацией отломков металлической пластиной определяются в зависимости от состояния мягких тканей.
Хирургический доступ – наружный. Необходимо знать, что сурральный нерв, который встречается при выполнении доступа, а также 2 сухожилия малоберцовых мышц могут быть повреждены при разрезе. Во время рассечения тканей до надкостницы скальпель нужно держать строго перпендикулярно кости, чтобы не повредить перфорантные артерии. Затем лоскут отсепаровывается параллельно надкостнице. Лоскут откидывается в проксимальную сторону и пришивается к нижней трети голени, что обеспечивает хорошую визуализацию поврежденных анатомических структур стопы.
Репозиция отломков производится в следующем порядке: после освобождения наружной стенки пяточной кости определяется зона ее разрушения, выкраивается окошко и в него вводятся лапки дилататора. В обратном порядке, как произошла компрессия пяточной кости, раздвигая лапки дилататора, отодвигаем вверх таранную кость с верхней стенкой пяточной кости.
Паточная кость принимает обычную форму и положение, а костные отломки без особого усилия принимают правильное положение. При таком движении устраняется и смещение по ширине. Образовавшаяся пустота в пяточной кости, с целью профилактики последующего проседания «пустота» заполняется костным аутотрансплантатом, который вводится туго и плотно заполняет образовавшуюся полость (Изобретение, удостоверение № 1332). После всего произведенного адаптируется металлическая пластина с угловой стабильностью и фиксируются костные отломки.
Необходимость применения металлической пластиной с угловой стабильностью имеется всегда, так как это является еще одним подспорьем в отношении посттраматической деформации пяточной кости – шурупы пластины с угловой стабильностью не дают возможность просесть пяточной кости до максимального сращения костных отломков и реструктуризации костных трабекул пяточной кости.
Результаты. У всех (19) пациентов с переломами пяточной кости использовалась методика репозиции, которая повторяла в обратной последовательности биомеханику перелома с заполнением полости костным аутотрансплантатом и фиксацией костных отломков металлической пластиной с угловой стабильностью.
Выводы
1. При переломе пяточной кости репозиция костных отломков осуществляется при помощи дилататора, повторяя раздавливание пяточной кости в обратном направлении (приподымая таранную кость к верху с костной пластинкой пяточной кости) осуществляется репозиция костных отломков.
2. Операция открытой репозиции костных отломков пяточной кости с заполнением полости аутотрансплантатом и фиксацией металлической пластиной с угловой стабильностью эффективная, и патогенетична по механизму травмы.
3. Важна в послеоперационном периоде ранняя и корректная реабилитация, поздняя нагрузка.