В современном российском обществе, несмотря на повышение доступности оказания медицинской помощи лицам, страдающим наркотической или алкогольной зависимостью, проблема повышения эффективности государственных мер по предупреждению потребления наркотических веществ в немедицинских целях остаётся крайне актуальной.
По оценке экспертов, в Российской Федерации в настоящее время функционирует более 600 центров, предоставляющих услуги по немедицинской социальной реабилитации лиц с зависимыми формами поведения, и только около 20% их них являются государственными. Большая часть центров создается некоммерческими организациями, осуществляющими свою деятельность вне контроля и поддержки со стороны государства. Особую озабоченность у правоохранительных органов и общественности вызывает рост зачастую полулегальных организаций, позиционирующих себя как некоммерческие организации (НКО), которые преследуют исключительно корыстные интересы в области оказания социально-медицинской помощи наркозависимым [1].
К сожалению, в настоящее время отсутствуют нормативно-правовые документы и федеральный орган исполнительный власти, координирующий и контролирующий деятельность негосударственных реабилитационных центров. Граждане, проходящие курс реабилитация в негосударственных центрах, имеют высокий риск нарушения своих прав, некачественного оказания социально-медицинской помощи, вовлечения в криминальные сферы деятельности.
В связи с необходимостью построения системы государственно-общественного партнёрства и широким распространением негосударственных центров в системе оказания помощи лицам с зависимыми формами поведения проблема определения критериев и механизмов оценки эффективности деятельности негосударственных реабилитационных центров приобретает особую значимость.
Цель исследования – анализ состояния и основных проблем оценки эффективности деятельности негосударственных организации по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях (на примере Ставропольского края).
Материалы и методы исследования
Основным методом исследования выступил анализ опыта работы Экспертного совета при антинаркотической комиссии в Ставропольском крае по оценке деятельности негосударственных организаций Ставропольского края по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, потреблявших наркотики в немедицинских целях, за 2013–2020 гг.
Результаты исследования и их обсуждение
В целях изучения деятельности негосударственных реабилитационных центров при антинаркотической комиссии в Ставропольском крае в 2012 г. создан Экспертный совет, разработаны критерии оценки эффективности деятельности негосударственных реабилитационных центров.
Основная цель Экспертного совета – оценка эффективности деятельности негосударственных реабилитационных центров на основе непосредственного знакомства с их работой на месте нахождения.
Оценка эффективности деятельности негосударственных реабилитационных центров в крае проводилась в 2013, 2015, 2018 и 2020 гг. В качестве критериев оценки выступил анализ правовой основы деятельности, условий осуществления социальной реабилитации, изучение самого процесса реабилитации, информационно-просветительская деятельность центров и их основные результаты [2].
Процесс реабилитации должен носить комплексный, последовательный и непрерывный характер с участием специалистов различных профилей. Этапы реабилитационного процесса включают в себя детоксикацию, медицинскую и социальную реабилитацию и обязательную ресоциализацию и реадаптацию потребителей наркотических средств. Реабилитацию считают завершенной при условии устойчивой ремиссии, возвращения человека в общество, восстановления его полноценного функционирования, обретения им экономической устойчивости и правового статуса [3, 4].
За период работы Экспертного совета можно сделать вывод о том, что в целом ситуация в области функционирования негосударственных реабилитационных центров кардинально не меняется и проблемы оценки эффективности по-прежнему крайне актуальны.
По структуре, содержанию и уровню организации процесса реабилитации все реабилитационные центры можно условно разделить на четыре группы.
Первая группа характеризуется общественными организациями, которые, даже условно, невозможно отнести к реабилитационным центрам. Они не имеют официальной регистрации, разработанной и утверждённой программы социальной реабилитации, как штатных, так и привлекаемых на условиях дополнительной занятости специалистов. По своему правовому статусу организации данной группы – это сообщество людей, страдающих зависимыми формами поведения или оказавшихся в трудной жизненной ситуации, которые ведут совместное хозяйство. Граждане, находящиеся в данных центрах, занимаются различными видами работ на договорной основе: земляные, строительные работы, вывоз мусора, озеленение. Для данных организаций характерен высокий риск вовлечения лиц с зависимыми формами поведения в криминальные и полулегальные виды деятельности. В данных центрах отсутствует какая-либо документация, свидетельствующая об учёте лиц, поступивших или выбывших из центра.
Вторая группа представлена центрами, осуществляющими процесс реабилитации на основе неопротестанских практик. Центры имеют разработанные программы реабилитации, которые прошли экспертизу и оценку специалистов. Однако оценка практической деятельности выявила несоответствие реальной деятельности заявленным в программе реабилитации целям, задачам и содержанию. Данные центры имеют штатное расписание, в состав которого входят профессиональные психологи. Однако экспертам не было представлено методическое обеспечение психологической и коррекционной работы. Поэтому оценить уровень организации социально-психологического сопровождения реабилитационного процесса не представляется возможным. Условия проживания удовлетворительны и соответствуют минимальным критериям комфортности. Какой-либо первичный бухгалтерский учёт благотворительных поступлений от родственников отсутствует. Данные реабилитационные центры не ориентированы на общественно-государственное партнёрство и получение финансовой помощи со стороны государственных органов власти. Учет лиц, находящихся в данных центрах, ведётся несистематически.
К третьей группе можно отнести негосударственные медицинские учреждения, которые предоставляют услуги лицам, страдающим различными формами зависимого поведения. В отличие от других центров данные организации имеют лицензию на осуществление медицинской деятельности. Организация реабилитационного процесса осуществляется на основе методик и программ, не имеющих авторитетного научного обоснования и экспертизы. Основу деятельности составляет детоксикация, кодирование алкоголизма, приём лекарственных препаратов. Несомненно, медицинские услуги, предоставляемые данными центрами, позволяют снизить патологическое влечение, однако полностью решить проблему без комплексной длительной социально-психологической реабилитации невозможно. В данных медицинских центрах психологическая помощь и социальная реабилитация осуществляется в основном в форме консультаций и в течение непродолжительного времени. Большинство медицинских услуг предоставляется в полустационарной форме.
Четвертую группу представляют некоммерческие организации, ориентированные на активное участие в государственно-общественном партнёрстве. Данные организации активно участвуют в федеральных и региональных программах поддержки некоммерческих организаций. Так, например, в Ставропольском крае с 2016 г. в рамках реализации государственной программы Ставропольского края «Профилактика правонарушений и обеспечение общественного порядка» (подпрограмма «Профилактика правонарушений, незаконного потребления и оборота наркотических средств и психотропных веществ») действует программа выдачи сертификатов гражданам, допускающим немедицинский прием наркотических средств, которая позволяет обеспечить медицинский учет и наблюдение граждан, проходящих курс социальной реабилитации [5].
Реабилитацию с использованием сертификата наркозависимые лица проходят в трех из вышеназванных негосударственных организаций («Здоровое Ставрополье», Здоровое поколение Кавказа», «Остров»), которые включены в реестр некоммерческих организаций для предоставления услуг по социальной реабилитации наркозависимых лиц с использованием сертификата.
Всего за 2016–2020 гг. сертификаты выданы 98 обратившимся гражданам, из которых 28 человек либо не воспользовались услугами, либо досрочно прекратили их получение, 55 прошли полный курс (6 месяцев), 15 – неполный курс из-за окончания календарного года, в котором действует сертификат, однако продолжили получать услуги самостоятельно за счет собственных средств. По информации руководителей негосударственных реабилитационных центров по истечении одного года после завершения прохождения курса реабилитации около 30% из числа лиц, получивших сертификаты, находились в состоянии ремиссии.
Данные организации отличают наиболее комфортные условия проживания реабилитантов по сравнению с другими центрами, наличие программы социальной реабилитации, которая имеет документальное подтверждение ее реальной реализации, наличие первичного бухгалтерского учета и финансовой отчетности
За период работы Экспертного Совета можно сделать вывод о том, что в целом ситуация в области функционирования негосударственных реабилитационных центров, активно сотрудничающих со специалистами Экспертного совета и органами власти, изменяется в позитивном направлении:
‒ разработаны программы и методическое обеспечение реабилитационного процесса;
‒ обеспечено систематическое психологическое сопровождение;
‒ к оказанию реабилитационных услуг привлекают квалифицированные кадры, имеющие соответствующее образование и опыт работы;
‒ сделаны первые шаги по созданию систематического учета лиц, проходящих реабилитацию.
Хотелось бы более подробно остановиться на проблемах. Несмотря на то, что с 2013 г. произошли существенные позитивные изменения в области повышения качества и системности оказания медицинской помощи в некоммерческих реабилитационных центрах, проблема по-прежнему остается актуальной. Реабилитанты поступают в центр (на подготовительный этап) без консультации врача-психиатра-нарколога (т.е. не уточняется клинический диагноз наркологического заболевания, степень проявления абстинентного синдрома, психический статус и необходимость получения медицинской помощи). Актуальной проблемой является оказание медицинской помощи при обострении или развитии соматических заболеваний. Реабилитанты имеют возможность получения медицинской помощи только в экстренном случае.
Преобладающая часть реабилитантов при поступлении в центр по-прежнему не предоставляют даже элементарные сведения о заболеваниях, представляющих опасность для окружающих (ВИЧ, гепатиты В, С, туберкулёз, коронавирусная инфекция (2019-N CoV) и т.п.).
Возможными вариантами решения вопросов медицинского обеспечения негосударственных реабилитационных центров могут стать:
‒ при заключении договоров о взаимодействии негосударственных реабилитационных центров с медицинскими организациями четкая регламентация условий и частоты медицинских осмотров врачом психиатром-наркологом, проведение лабораторных исследований с целью диспансерного наблюдения, условия обследования на ВИЧ-инфекцию, гепатиты, туберкулез;
‒ при заключении договоров отражение вопросов права выбора медицинской организации, заключения договора на добровольное медицинское страхование клиентам реабилитационных центров;
‒ обучение сотрудников и волонтеров реабилитационных центров навыкам оказания первой доврачебной помощи.
Сегодня сотрудники реабилитационных центров активно повышают свою квалификацию и компетентность, получают образование в области социальной работы, психологии. Тем не менее проблема недостаточности психологического и психотерапевтического сопровождения остается актуальной и значимой. Особенно эта проблема актуальна для центров, относящихся к первой и второй группам. С целью решения данных вопросов можно рекомендовать руководителям реабилитационных центров организацию рецензирования и экспертизы программ реабилитации и постреабилитационного сопровождения, профилактических мероприятий у специалистов различного профиля.
Основным показателем эффективности деятельности реабилитационного центра является наличие ремиссии и ее продолжительность. К сожалению, учёт ремиссии лиц, прошедших курс социальной реабилитации, осуществляется только некоммерческими организациями, участвующими в государственно-общественном партнёрстве. При этом информация о наличии ремиссии у лиц, завершивших этап реабилитации в центре, собирается на основе телефонных звонков родственникам или самим реабилитантам. Документального подтверждения достоверности данной информации не представляется. Именно данный факт затрудняет объективную оценку эффективности деятельности негосударственных реабилитационных центров, которые очень часто в процессе рекламных кампаний гарантируют ремиссию своим клиентам до 50–70% в течение 5 лет после прохождения курса реабилитации.
При этом необходимо иметь в виду, что сложности учета ремиссии вызваны объективными факторами. Во-первых, прохождение курса реабилитации в негосударственных реабилитационных центрах имеет ряд преимуществ с правовой точки зрения: позволяет проходить нелегитимно, без постановки на наркологический учет, что впоследствии позволяет избежать ряд ограничений в правах, таких как получение прав на вождение автомобилем, работа в государственных и муниципальных органах власти, педагогическая деятельность и т.п. В-вторых, наркомания является одной из форм асоциального поведения, вызывающего крайне негативное отношение окружающих людей. В этой связи лица, избавившиеся от наркотической зависимости, не стремятся даже косвенно ассоциировать себя с учреждениями и обществом наркозависимых людей.
В-третьих, у руководителей негосударственных организаций отсутствуют обязательства и полномочия вести статистический учет лиц, проходящих курс реабилитации, в том числе и учет ремиссии.
При этом нельзя не умалять роли негосударственных реабилитационных центров в системе оказания помощи лицам с зависимыми формами поведения. Значение их проявляется:
‒ в проведении активной работы по мотивации лиц с зависимым поведением к лечению и реабилитации. Нельзя забывать о том, что в наркологии это одна из главных проблем. Лица с зависимым поведением не осознают наличия заболевания, им очень часто крайне комфортно в том состоянии, в котором они находятся. Основные негативные последствия наркомании или алкоголизма остро ощущают на себе родственники и близкие;
‒ в обеспечении анонимности прохождения курса социальной реабилитации;
‒ в использовании различных подходов к реабилитации, позволяющих обеспечить индивидуальный подход и удовлетворить запросы и потребности различных людей;
‒ в возможности использовать лучшие социальные технологии и практики, опыт предоставления уникальных социальных услуг;
‒ в высокой мотивации и личностной заинтересованности сотрудников и волонтёров негосударственных организаций, имеющих негативный опыт зависимости и находящихся в ремиссии.
Заключение
Деятельность Экспертного совета носит рекомендательный характер, он не обладает правовыми полномочиями в области координации и контроля деятельности негосударственных реабилитационных центров.
Основными направлениями повышения эффективности мониторинга деятельности негосударственных реабилитационных центров должны стать:
‒ повышение мотивации руководителей реабилитационных центров к ведению документального учета лиц, проходящих курс реабилитации, и продолжительности ремиссии;
‒ разработка совместно с экспертным сообществом методики учета и ведения ремиссии лиц, прошедших курс социальной реабилитации;
‒ оказание содействия реабилитационным центрам в рецензировании и экспертизе программ и методик, применяемых на различных этапах социальной реабилитации.