Ежегодно в Российской Федерации выявляют до 9 тыс. больных с опухолями черепно-челюстно-лицевой области. Поиски путей улучшения результатов лечения больных злокачественными опухолями органов головы и шеи привели к использованию на различных этапах лечебного процесса лекарственных противоопухолевых средств. Длительное время считалось, что химиотерапия злокачественных опухолей головы и шеи показана больным с распространенными опухолями, имеющим метастазы и рецидивы, при неоперабельных или нерадикально удаленных опухолях, а также в тех случаях, когда лучевая терапия не эффективна [3]. Таким образом, до настоящего времени нишу, которая была предназначена для химиотерапии, занимали больные с местно-распространенными злокачественными опухолями, для которых лучевой и хирургический методы были не показаны или их возможности исчерпаны. Изучение результатов использования системной полихимиотерапии при злокачественных опухолях головы и шеи показало, что положительный клинический эффект от лечения наблюдается преимущественно при эпителиальных опухолях (плоскоклеточном раке), когда даже в инкурабельных случаях отмечается положительный ответ опухоли на лечение. Было показано, что регрессия опухоли различной степени выраженности достигается у 10-75 % больных. Кроме этого, положительным свойством ряда химиопрепаратов является наличие у них противовоспалительной активности.
Применение предоперационной химиотерапии, как считают многие исследователи, направлено на подавление биологической активности опухоли, уменьшение размеров первичного очага и метастазов, повреждение и нарушение жизнеспособности раковых клеток для предотвращения их активной диссеминации по здоровым тканям во время хирургического вмешательства. Включение в план лечения предоперационной полихимиотерапии, по данным ряда авторов [4], позволяет в большинстве случаев повысить эффективность комплексного лечения путем облегчения условий для выполнения радикальных операций. Результатами использования неоадъювантной химиотерапии являются уменьшение размеров первичной опухоли, перитуморальных воспалительных изменений и улучшение общего состояния больных. Известно, что цитостатики лучше проникают в неповрежденную опухоль, поэтому проведение неоадъювантной полихимиотерапии в период, предшествующий любому другому методу лечения злокачественных опухолей, обеспечивая уменьшение массы опухоли, позволяет помимо прочего сократить общий объем лечебных воздействий [2]. Опыт системной химиотерапии злокачественных новообразований показал, что противоопухолевый препарат параллельно оказывает повреждающее действие на многие ткани организма, особенно – на быстро пролиферирующие ткани. Попытки увеличения доз химиопрепаратов сопровождаются усилением противоопухолевого эффекта, однако почти всегда вызывают осложнения, не позволяющие продолжать лечение [1]. Применение высокодозной и дозоинтенсивной комбинированной химиотерапии, позволяющей улучшить непосредственные результаты лечения местно-распространенных злокачественных опухолей, ограничено тяжелым исходным статусом больных и выраженными побочными токсическими реакциями, развивающимися в процессе лечения. В отделении опухолей головы и шеи Ростовского научно-исследовательского онкологического института на протяжении многих лет проводились исследования, направленные на поиск лечебных мероприятий, способствующих улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения местно-распространенных опухолей головы и шеи. При этом на первом этапе лечения использовались различные виды химиотерапии: системная, внутриартериальная, внутриопухолевая.
Цель исследования. Изучение эффективности и целесообразности применения неоадъювантной полихимиотерапии у пациентов с местнораспространенными опухолями органов головы и шеи.
Материалы и методы исследования
Исследования были проведены у больных с местно-распространенным раком органов полости рта и ротоглотки, гортани, верхней челюсти, нижней губы. При выборе химиопрепаратов опирались на стандартные схемы химиотерапии, используемые при опухолях данной локализации. Основными целями включения в план лечения больных с местно-распространенными опухолями головы и шеи полихимиотерапии были уменьшение размеров первичной опухоли, повышение абластики хирургических вмешательств, а также достижение резектабельности опухоли при первично нерезектабельном процессе.
Результаты исследования и их обсуждение
Применение неоадъювантной полихимиотерапии при местно-распространенных опухолях головы и шеи позволило получить до 70 % (в среднем) положительных объективных ответов (полных и частичных регрессий первичного очага). При раке органов полости рта и ротоглотки – 50-52 %, при раке гортани – 48 %, при раке верхней челюсти – 25 %, при раке нижней губы – 47 %. Общеизвестно, что побочные эффекты противоопухолевых препаратов зачастую оказываются причиной прерывания или полного прекращения проведения химиотерапии. Выделяют следующие осложнения стандартной системной химиотерапии, которые обусловлены токсическим действием цитостатиков: местные (флебиты, дерматиты и др.), системные (миелодепрессия, гастроинтестинальный синдром, поражение кожи, нейротоксичность, нарушение функции печени, почек и других органов, иммунодепрессивное действие с развитием интеркуррентных инфекционных заболеваний, онкогенное действие).
Исследование переносимости неадъювантной полихимиотерапии проводилось путем наблюдения за общим состоянием больных, анализа их субъективных ощущений, результатов визуального осмотра и показателей состояния периферической крови во время лечения. Частота проявлений общетоксического действия химиопрепаратов и местных побочных реакций представлена в табл. 1.
Таблица 1
|
Побочные реакции |
Виды полихимотерапии |
||
|
Системная полихимиотерапия |
Внутриартериальная полихимиотерапия |
Внутриопухолевая полихимиотерапия |
|
|
Тошнота, рвота, % |
100 |
43,3 |
0 |
|
Нефротоксичность, % |
80 |
23,3 |
0 |
|
Стоматит I-II степени, % |
28 |
2.3 |
23,3 |
|
Стоматит III-IV степени, % |
12 |
1 |
3,4 |
|
Анемия, % |
50 |
17,3 |
0 |
|
Лейкопения, % |
95 |
35 |
0 |
|
Тробмоцитопения, % |
5 |
0 |
0 |
|
Гипертермия, % |
0 |
4 |
2,5 |
|
Алопеция, % |
20 |
8,1 |
0 |
|
Ототоксичность, % |
15 |
0 |
0 |
|
Гепатотоксичность, % |
15 |
0 |
0 |
Таким образом, можно сделать вывод о том, что полихимиотерапия является достаточно агрессивным методом лечения и возможность применения ее у ослабленных больных является сомнительной. С целью подтверждения клинической эффективности проводимого лечения проводились гистологическое и морфометрическое исследования опухолей. Увеличение в той или иной степени стромального компонента опухоли наблюдалось во всех случаях проведения полихимитерапии независимо от ее вида. Соотношение паренхиматозного и стромального компонентов опухолей после лечения представлено в табл. 2.
Таблица 2
|
Вид полихимиотерапии |
Паренхима, % |
Строма, % |
|
Системная полихимиотерапия |
38 |
57,4 |
|
Внутриартериальная полихимиотерапия |
28,9 |
71,1 |
|
Внутриопухолевая полихимиотерапия |
28,1 |
71,9 |
Уменьшение паренхиматозного компонента опухоли и увеличение стромального свидетельствуют о существенном лечебном эффекте проводимой терапии. Под влиянием неоадъювантной полихимиотерапии в паренхиматозном компоненте опухолей наблюдались некробиотические и дистрофические процессы – кариорексис, кариолизис, вакуолизация цитоплазмы. В результате лечения отмечалось увеличение числа дистрофически измененных опухолевых клеток и снижение их митотической активности. Повреждающее действие полихимиотерапии на опухолевые клетки заключалось в развитии в них некробиотических процессов и некотором усилении процесса кератинизации. В стромальном компоненте опухоли наблюдались процессы коллагенизации.
Наилучшие отдаленные результаты лечения были получены при использовании различных видов химиотерапии на первом этапе при местно-распространенном раке органов полости рта и ротоглотки. В качестве оценки результатов лечения были определены такие показатели, как безрецидивная и общая двухлетняя выживаемость (табл. 3).
Таблица 3
|
Виды химиотерапии |
Двухлетняя выживаемость, % |
Безрецидивная выживаемость, % |
|
Стандартная полихимотерапия |
49,6 |
32,5 |
|
Внутриартериальная полихимиотерапия |
47,1 |
15,3 |
Использование различных видов полихимиотерапии в качестве неоадъювантного компонента в лечении местно-распространенного рака гортани и верхней челюсти также позволило увеличить показатели двухлетней безрецидивной выживаемости до 84 % и 65 % соответственно.
Таким образом, на основании проведенного ретроспективного анализа можно сделать следующие выводы:
Применение неоадъювантной полихимиотерапии является целесообразным в лечении местно-распространенных опухолей головы и шеи, так как позволяет достоверно увеличить сроки средней и безрецидивной выживаемости.
Наибольшую чувствительность к неоадъювантной химиотерапии проявляют опухоли органов полости рта и ротоглотки, в связи с этим мы считаем целесообразным ее использование во всех случаях местно-распространенных опухолей этой локализации. При опухолях других органов головы и шеи решать вопрос о проведении химиотерапии в качестве неоадъювантного компонента необходимо индивидуально, учитывая распространенность, морфологические характеристики и чувствительность опухолей к цитостатикам.