Введение
Актуальность проблемы энтеровирусных инфекций ( Коксаки, ЕСНО-вирусные инфекции) обусловлена рядом вспышек, которые были отмечены в середине прошлого столетия. Большинство вспышек возникает в летнее время года и характеризуются крутым подъемом эпидемической кривой с последующим ее волнообразным течением.
Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) характеризуются полиморфизмом клинических проявлений и вовлечением в эпидемический процесс всех групп населения, независимо от половой принадлежности [1,2,5]. Распространение этой инфекции в детских коллективах носит, как правило, взрывной характер; минимальный инкубационный период при этом составляет не более 2-3 дней. Тропизм энтеровирусов (ЭВ) ко многим тканям и органам человека определяет значительное многообразие клинических проявлений, вызванных одними и теми же представителями этой группы.
В условиях спорадической заболеваемости преобладают такие клинические формы как герпангина, менингит, малая болезнь, пневмония, миокардиты. Особенностью всех этих форм является скудность клинических симптомов, а у больных энтеровирусным менингитом могут даже отсутствовать менингеальные знаки или быть весьма сомнительными [5].
Доказано, что ЭВ вызывают иммуносупрессию и нарушают микроциркуляцию, повышают проницаемость гематоэнцефалического барьера, способствуют провоцированию бактериальных осложнений.
Установлено, что причиной развития миокардитов является инвазия вируса в миокард, этому способствует наличие в составе ЭВ протеиназы, которая и обеспечивает проникновение вируса в клетку [4].
ЭВИ регистрируются практически во всех возрастных группах, с преобладанием больных в возрасте от 3 до 6 лет. Наименьший удельный вес(11%) отмечается у взрослых [3].
Выявлена так же этиологическая связь вирусов Коксаки с такими редкими клиническими формами ЭВИ как ревматоидный артрит, врожденная перинатальная патология [6, 8]. Имеются единичные работы проводящие параллель между степенью колонизации кишечника ЭВ и климатическими условиями [9]. Однако наибольшее количество штаммов ЭВ было выделено у больных серозным менингитом [10].
Цель исследования: изучение клинико-эпидемиологических особенностей серозного менингита энтеровирусной этиологии у детей в период эпидемического подъема этой инфекции.
Дизайн исследования
Под наблюдением находилось 50 больных серозным менингитом энтеровирусной природы. Из них детей с 1 года до 3-х лет было 1, с 3-х до 7 -18, с 7 до 15 -31. Мальчиков было 32 (64, 0%), девочек-18 (36,0%). Верификация диагноза серозный менингит была подтверждена выделением энтеровирусов Коксаки В и ЕСНО на культуре клеток и (или) нарастанием титра антител при серологическом исследовании. Учитывались также эпидемиологические (контакт с больным энтеровирусной инфекцией) и клинические параметры в виде полиморфизма симптомокомплекса болезни (боль в животе, синдром экзантемы, диарея, боли в мышцах и др). В своей работе мы пользовались классификацией по А.П. Зинченко, 1986 г.[7].
Максимальная заболеваемость энтеровирусной инфекцией была зарегистрирована в летне-осенний период года, наименьшая - в зимне-весенний. Большинство больных 45 (90,0%) проживало в городе Караганде и лишь 5 (10,0%) в районах.
Результаты и обсуждения
Заболевание обычно начиналось остро с головной боли, рвоты, повышения температуры, першения в горле и заложенности носа. Большинство заболевших 40 (80,0%) связывают эпизод заболевания с переохлаждением, у 6 (12,0%) отмечался контакт с больным серозным менингитом и лишь 4(8,0%) не могли установить причинно-следственной связи.
У 4 (8,0%) детей отмечался 12-24 часовой продромальный период в виде снижения аппетита, вялости, тошноты. Температура обычно быстро (в течении 6-12 часов) поднималась до высоких цифр. Лихорадка в пределах субфебрильных цифр была зарегистрирована у 34 (68,0%) больных, выше 38°С – у 16 (32,0%). Продолжительность лихорадочного периода варьировала от 3 до 7 дней. У 11 (22,0%) детей она продолжалась 3 дня, у 34 (68,0%) – 3-5 дней и более 5-ти дней у 5 (10,0%) заболевших. Температура чаще была постоянного типа с колебаниями 1,5-2°С в течение суток. Лихорадка заканчивалась критически или реже литически без повторных волн.
Одним из постоянных признаков на догоспитальном и госпитальном этапах были рвота и боли в животе. Рвота повторная, многократная, не связанная с приемом жидкости или пищи. Частота рвоты от 3 до 5 раз в течение 1-х суток была отмечена у 18 (36,0%) больных, более 5 раз- у 30 (60,0%). Боли в животе носили приступообразный средней интенсивности характер с локализацией в умбиликальной области. Симптомов раздражения брюшины при этом не было. Приступы болей повторялись от 2 до 4 раз в сутки и спонтанно заканчивались. Практически все дети часто жаловались на головокружение, головную боль, которая носила разлитой характер и усиливалась при громком звуке, ярком свете или перемене положения тела.
При объективном осмотре бросались в глаза бледность кожных покровов, инъекция склер 13(26,0%), одутловатость и гиперемия лица 8 (16,0%), гиперемия, зернистость задней стенки глотки, отечность мягкого неба и передних дужек у 48 (96,0%) детей. У 4 (8,0%) больных в первые дни болезни отмечалась быстро проходящая сыпь бледно-розового цвета, локализующаяся преимущественно на груди и животе. Сыпь исчезала на 2-3 сутки, не оставляя после себя остаточных явлений.
У 6 (12,0%) детей старшего возраста отмечались светобоязнь, боль в глазных яблоках. Язык практически у всех больных в первые сутки был обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный, синдрома гепатоспленомегалии не было. Стул у всех больных оставался оформленным или с тенденцией к задержке.
Менингеальный синдром был стабильным у всех больных. Определялись симптомы Кернига у 19 (38,0%) детей, ригидность затылочных мышц - у 37 (74,0%), верхний и нижний Брудзинского - у 10(20,0%). Для менингеальных симптомов были характерны нестойкость и диссоциация менингеальных знаков. Например, при выраженной ригидности мышц затылка отсутствие нижнего Брудзинского. Менингеальные симптомы, как правило, исчезали через 2-4 дня после проведенной люмбальной пункции.
У 3 (6,0%) больных первых лет жизни отмечались проявления энцефалитических реакций в виде горизонтального нистагма, повышения сухожильных рефлексов, общего беспокойства. Эти неврологические симптомы были быстро проходящими и обусловлены циркуляторными нарушениями и отеком нервной ткани.
Спинномозговая жидкость была обычно прозрачной или слабо опалесцирующей, вытекала частыми каплями или струей. Плеоцитоз у большинства больных колебался в пределах 200-400 (в среднем составлял 248) клеток в 1 мк/л и в начальном периоде болезни носил смешанный характер; через 7-10 дней клеточный состав ликвора сменялся явным преобладанием лимфоцитов. Концентрация белка в ликворе была в пределах нормативных величин и в среднем колебалась от 0,18 до 0,26 г/л. Концентрация сахара в ликворе имела некоторую тенденцию к снижению или оставались на нижней границе нормы.
Со стороны гемограммы при поступлении отмечались нормальная СОЭ, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом вправо. Через 5-7 дней: СОЭ становилась замедленной, а лейкоцитоз сменялся лимфоцитозом и лейкопенией.
Интерпретация ликворологической картины позволили трактовать данные изменения как проявления серозного воспаления мозговых оболочек.
Исход серозных менингитов во всех случаях был благоприятным. Средняя продолжительность госпитализации составляла 18 койко-дней.
Выводы
- Подъем заболеваемости серозным менингитом энтеровирусной этиологии приходился на летне – осенний период года, снижение заболеваемости – на зимне-весенний.
- Возрастной состав больных серозным менингитом определялся детьми подросткового возраста. Заболеваемость среди детей до 1 года не была зарегистрирована.
- Диагностика энтеровирусных менингитов облегчается наличием у больных других симптомов энтеровирусных инфекций: гиперемия и отечность лица, отечность и зернистость задней стенки глотки, боли в животе, экзантема.