Введение
Многие исследователи считают показатели системы фибринолиза в опухолевом материале и крови больных биологически значимыми факторами прогноза, независимыми от гистологического типа опухоли и её размера, при различных злокачественных новообразованиях: злокачественных глиомах, раке молочной железы, матки, яичников, желудка, прямой кишки, мочевого пузыря [1,2,3,4]. Система фибринолиза не только обеспечивает удаление фибрина из кровотока и межорганных пространств, но и выполняет важную роль в других биологических процессах: овуляция, эмбриогенез, пролиферация интимы, ремоделирование сосудов, ангиогенез в норме и патологии, образование опухолей, метастазирование и т.д. [5, 6, 1]. В процессах неоангиогенеза, как одного из определяющих факторов опухолевой прогрессии, необходимо отметить важность стимуляции и пролиферации эндотелиальных клеток, которая невозможна без предварительного протеолитического расщепления эктрацеллюлярого матрикса. Плазмину в данном случае придается огромное значение в силу его широкой субстратной специфичности и универсальности свойств [7].
Ранее нами установлена четкая корреляция эффективности лечения и показателей соотношения фермента плазмина (П) со своим предшественником плазминогеном (ПГ) в ткани злокачественных новообразований забрюшинной локализации у детей (нейро-, нефробластом) [8]. У нас имеется опыт лечения детей с забрюшинными нейробластомами под контролем состояния ПГ, П и коэффициента ПГ/П, отражающего баланс между ними. По результатам проделанной работы был разработан «Способ оценки эффективности противоопухолевой терапии при нейробластомах у детей» [9].
Целью настоящего исследования являлось изучение динамики ключевых компонентов фибринолитической системы (ФС) в периферической крови для решения вопроса о возможности использования их в качестве маркеров, отражающих течение злокачественного процесса у детей на фоне проводимой противоопухолевой терапии при нефробластоме.
Материалы исследования
Исследовали периферическую кровь 25 больных с нефробластомой в динамике проведения комплексного лечения. По стадиям заболевания дети были распределены следующим образом: II стадия заболевания была диагностирована у 2 пациентов (8%), III стадия заболевания у 9 (36%), IV – у 14 пациентов (56%). Возрастной состав больных, включенных в исследование, колебался от 6 месяцев до 5 лет.
В настоящее время в лечении нефробластомы используется сочетание трех методов: хирургического, лекарственного и лучевого. Выбор нашей тактики лечения зависел от стадии заболевания (SIOP), морфологического варианта опухоли (группа риска), возраста больного ребенка. Предоперационная полихимиотерапия проводилась при II стадии (T1-2N0M0): винкристин в дозе 1,5 мг/м2, внутривенно (в/в) струйно, в 1-й и 8-й дни; дактиномицин 1 мг/м2, в/в капельно, в 1-й день. При III – IV стадиях: винкристин в дозе 1,5 мг/м2, в/в струйно, в 1,8,15,22,29,36 дни; дактиномицин – 1,5 мг/м2, в/в капельно, в 1-й и 22 дни. После завершения курса полихимиотерапии (ПХТ) оценивалась его эффективность (ультразвуковое исследование, компьютерная томография). Если эффект от ПХТ отсутствовал (у 5 детей), то выбирали другую схему (режим В): вепезид – 100 мг/м2, в/в капельно, с 1 по 5 день. Мы проводили 2 курса ПХТ с интервалом 3 недели. Все дети получали предоперационную ПХТ от 2 до 6 курсов: 2 курса – 15 детей (60%), 4 курса – 5 детей (20%), 5 курсов – 2 (8%), 6 курсов 3 (12%).
Послеоперационная ПХТ проводилась по схеме: винкристин в дозе 1,5 мг/м2 , в/в струйно, в 1 и 8 дни; дактиномицин – 1 мг/м2, в/в капельно, в 1 день. При III-IV стадиях: винкристин в дозе 1,5 мг/м2, в/в струйно, в 1 день; дактиномицин – 1 мг/м2, в/в капельно, в 1 день, циклофосфан – 600 мг/м2, в/в капельно, в 1 и 2 дни. Общее число послеоперационных курсов ПХТ – 6, интервал между ними – 3 недели. Послеоперационная терапия проводилась у 22 детям. ПХТ 3 детям не проводилась из-за прогрессирования заболевания.
Лучевая терапия проводилась после выполнения нефрэктомии на 10-30 день. Лучевое лечение осуществляется разовыми очаговыми дозами 1,8 ГР, ежедневно, 5 раз в неделю, по 6 фракций, до суммарной дозы 10,8 Гр.
Взятие крови производили у каждого ребенка утром натощак из локтевой вены в количестве 1-1,5 мл перед проведением каждого из запланированных курсов ПХТ, до и после операции, а также перед курсом ЛТ. Содержание плазминогена (ПГ) и активность плазмина (П) определяли в 0,1 мл цитратной плазмы крови классическим казеинолитическим методом Роббинса и Суммариа в модификации Т.С. Пасхиной и соавт. (1979). Результаты сравнивали с данными, полученными в цитратной плазме крови контрольной группы 34 практически здоровых детей соответствующих возрастных групп.
Статистическую обработку проводили с использованием программы Statistica 6, достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента.
Результаты исследования
Установлено, что в плазме крови детей с нефробластомами содержание ПГ было исходно снижено в 3,1 раза, а активность плазмина оказалась резко увеличенной в 10,5 раз, по сравнению с контрольной группой практически здоровых. В связи с резкой активацией плазмина плазмы крови при этих заболеваниях, соотношение ПГ/П снижалось в 30,3 раза, сравнительно со здоровыми детьми.
Проведенное комплексное лечение оказывало неодинаковое действие на заболевших детей. Выраженный клинический эффект наблюдали у 20 человек, 5 оказались резистентными к проводимому лечению. Перед каждым из запланированных курсов ПХТ, ЛТ и хирургическим лечением мы проводили исследование содержания плазминогена и активности плазмина, а также расчет их соотношения в плазме крови каждого ребенка (таблица).
Таблица
Изменения плазминогена, плазмина и их соотношения в плазме крови детей с нефробластомами на этапах комплексного лечения
|
Показатель |
Здоровые дети (n=34) |
Больные до лечения (n=25) |
Лечение с клиническим эффектом (n=20) |
Лечение без клинического эффекта (n=5) |
|
ПГ КЕ/мл |
4,6±0,3 |
1,5±0,1 1 |
3,5±0,2 1,2 |
1,3±0,1 1, 3 |
|
П КЕ/мл |
0,38±0,02 |
4,0±0,2 1 |
0,2±0,01 1,2 |
2,7±0,2 1,2,3 |
|
Баланс ПГ/П |
12,1±0,7 |
0,4±0,03 1 |
17,4±0,9 1,2 |
0,5±0,04 1, 3 |
Примечание: 1 – достоверно по отношению к группе здоровых детей (р˂0,05), 2 – достоверно по отношению к группе «до лечения» (р˂0,05), 3 – различия достоверны относительно группы «лечение с клиническим эффектом» (р˂0,05).
Было замечено, что после каждого курса ПХТ показатель содержания ПГ возрастал, а показатель активности П снижался, при этом коэффициент их соотношения ПГ/П стабильно увеличивался. Такая картина наблюдалась у большинства пролеченных детей (75% от общего числа наблюдений), у остальных 25% положительной динамики определяемых показателей состояния системы фибринолиза не отмечалось.
Лабораторные данные полностью согласовывались с клинической картиной: уже после второго курса ПХТ состояние указанного большинства больных детей было удовлетворительным, самочувствие маленьких пациентов не ухудшалось, размеры опухоли уменьшались, снижалась васкуляризация опухоли. Плановый контроль состояния каждого ребёнка проводили через 1 мес. после последнего курса послеоперационной ПХТ. Указанное обследование включало УЗИ, КТ и определение основных показателей состояния системы фибринолиза плазмы крови. При отсутствии ухудшения показателей и удовлетворительном состоянии ребенка лечение считали успешным, однако детей оставляли под длительным наблюдением.
Обсуждение результатов
В период «до лечения» в плазме крови детей с нефробластомами регистрировалось сниженное количество ПГ (табл. 1). Этот факт рассматривался нами как истощение ФС. В этом случае в крови затруднено образование ангиостатина [6;10], а активность П направляется на непосредственное выполнение его биологических функций. После проведенного нами лечения содержание ПГ в плазме крови детей значительно повышалось, а это может играть важную роль в защитной реакции организма, способствуя выработке ангиостатина и реализации эндогенного сопротивления.
Заслуживает отдельного внимания тот факт, что в ряде случаев (около 30% от всех детей «с клиническим эффектом») после 2 курсов ПХТ содержание ПГ в плазме крови детей превышало норму от 1,5 до нескольких раз без увеличения активности плазмина. Мы считаем возможным рассматривать это как положительный признак, поскольку, кроме восстановления физиологического баланса ПГ/П, в плазме крови этих детей появлялась возможность выработки ангиостатина, ведь при опухолевом процессе ранее отмечалось повышение концентрации урокиназного активатора ПГ [6, 11, 1, 12].
Таким образом, изучение признанных интегральных маркеров, характеризующих биологические свойства опухоли, в данном случае плазминогена и плазмина, дает возможность индивидуально оценить чувствительность или резистентность злокачественной опухоли больных к конкретным схемам ПХТ.
Выводы
1. Применяемый способ лечения способствовал восстановлению физиологического баланса ПГ/П и активизации эндогенной защиты.
2. Использованный нами метод учета функций системы ПГ/П в плазме крови больных упрощает контроль эффективности лечения детей с нефробластомами и может применяться в клиниках онкологического профиля.