Введение
Ранняя неонатальная смертность (РНС) – значимая составляющая младенческой и перинатальной смертности и важный показатель качества акушерской и неонатальной помощи. В 2009 г. доля её в структуре перинатальной смертности (ПС) по Российской Федерации (РФ) составила 39,4%, а по федеральным округам – от 27,9% в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО) до 52,2% в Южном федеральном округе (ЮФО). Анализ данных общероссийской и региональной статистики за 2001-2011 гг. свидетельствует об устойчивом снижении РНС как по стране в целом (с 6,2‰ до 2,7‰), так и по федеральным округам [1,2,4]. Однако, темпы снижения данного показателя разные и наименьший уровень снижения (на 11,1 %) отмечается в ЮФО, при снижении на 46,5% в СЗФО. Кроме того, на территориях с разным уровнем РНС имеются различия в причинах смерти как со стороны матери, так и плода [3,4]. Тем не менее, следует отметить, что на всей территории РФ первое ранговое место в структуре причин ранней неонатальной смерти со стороны плода принадлежит респираторным нарушениям. В связи с этим изучение материнских причин ранних неонатальных потерь является наиболее значимым. Так, на территориях с низким уровнем данного показателя ведущими материнскими причинами являются осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек (Тамбовская область, Сахалинская область, Республика Коми) и экстрагенитальная патология (Санкт-Петербург, Чувашская республика, Республика Коми), а на территориях с высоким уровнем – заболевания матери, не связанные с настоящей беременностью и осложнения беременности, в частности поздний гестоз (Чеченская Республика) [4]. По данным других авторов, в структуре материнских причин ранних неонатальных потерь в РФ с 2005 г. первое ранговое место занимает рубрика «причина не установлена», составившая в 2010г. 31,4% (87,1 на 100 тыс. родившихся живыми при общем показателе 276,6), опередив традиционные причины гибели ребенка – «осложнения беременности» (21,6%) и «состояния, не связанные с беременностью» (22,2%) [5]. В связи со сложившейся ситуацией наиболее перспективным способом решения проблемы ранних неонатальных потерь становится исследование материнских факторов риска вышеуказанной патологии.
Цель исследования – изучить динамику и основные тенденции ранней неонатальной смертности в г. Астрахани и Астраханской области за 2001-2011 гг., определить материнские факторы риска ранних неонатальных потерь.
Материалы и методы
Проведён ретроспективный анализ годовых отчётов сведений о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам ГБУЗ АО КРД за 2001-2011 гг. (уч. форма №32), сплошное ретроспективное исследование 63 историй родов (уч. форма № 096/у) с ранней неонатальной смертью ребёнка (1 группа), 63 историй развития новорожденных (уч. форма № 097/у), умерших в раннем неонатальном периоде, 63 заключений гистологических исследований последов (№ 014/у), 63 медицинских свидетельств о перинатальной смерти (уч. форма №106-2/у-08), ретроспективное исследование 50 историй родов (уч. форма № 096/у) пациенток с благоприятным исходом родов для плода, рождением живого ребёнка с оценкой не менее чем на 8/8 баллов по шкале Апгар и последующим удовлетворительным состоянием новорожденного (2 группа – сравнения) и 50 заключений гистологических исследований последов (№ 014/у) в данной группе.
Результаты и их обсуждение
Установлено, что за 11 лет ранняя неонатальная смертность снизилась в г. Астрахани в 8 раз (с 9,3‰ в 2001г. до 1,1‰ в 2011г.), а по области – в 2,7 раза (с 7,6‰ в 2001г. до 2,8‰ в 2011г.). Однако, в 3 раза увеличилась доля доношенных среди детей, умерших в раннем неонатальном периоде (62% в 2011г.).
Проведённый анализ свидетельствует о том, что при сопоставимости исследуемых групп по возрасту (средний возраст пациенток в 1-й группе – 23,4±0,67, во 2-й – 24,2±0,4), в обеих группах большинство женщин находились в активном репродуктивном возрасте (20-29 лет). Однако, в 1-й группе достаточно высоким оказался процент пациенток в возрасте от 15 до 19 лет (19%), в то время как во 2-й группе их было 2% (p < 0,05). Кроме того, в 1-й группе 11% обследуемых находились в возрасте 35-44 лет, а во 2-й группе пациенток старше 34 лет не оказалось. Статистически достоверным является различие групп по социальному статусу. Социально не занятых женщин в 1-й группе больше (50%), чем во 2-й (34%) (p < 0,05). Также в 1-й группе пациенток с низким уровнем образования (среднее школьное) (47%) и его отсутствием (3%) достоверно больше, чем во второй (24%) (p < 0,05). В 1-й группе статистически достоверно чаще встречались женщины, не состоявшие в официально зарегистрированном браке (38% против 20%) (p < 0,05). В обеих группах 1/3 пациенток не находились на диспансерном наблюдении по беременности. Курящих среди обследованных из 1-й группы было 16%, употребляющих наркотики и алкоголь не выявлено. У 2-й группы женщин вредные привычки отсутствовали. Достоверным является различие сравниваемых групп по акушерско-гинекологическому анамнезу: 73% пациенток в 1-й группе начали половую жизнь до 18 лет, во второй группе таковых – 42%; женщин с двумя и более артифициальными абортами и самопроизвольными выкидышами в анамнезе в первой группе больше, чем во второй (44% против 20% и 24% против 6%, соответственно) (p < 0,001). При анализе экстрагенитальной патологии статистически достоверное различие между группами было выявлено только в случае анемии (80% против 48%, в том числе с анемией 2-3 ст. – 23% против 6%) (p < 0,01). Статистически достоверно чаще в 1-й группе беременность осложнилась преэклампсией различной степени тяжести (54% против 10%), угрозой прерывания беременности (65% против 20%), многоводием (37% против 4%), хронической фетоплацентарной недостаточностью (73% против 6%) (p < 0,001). Более чем в 50% наблюдений в 1-й группе имели место воспалительные заболевания гениталий: кольпит (у 49% пациенток), хронический аднексит (у 35% пациенток), бактериальный вагиноз (у 19% пациенток). В то время как в группе сравнения вышеуказанная патология встречалась значительно реже: воспалительные заболевания гениталий (16%), кольпит (16%), хронический аднексит (6%), а бактериальный вагиноз не был выявлен (p < 0,001). В 59% случаев ранних неонатальных потерь имело место внутриутробное инфицирование плода, тогда как в группе сравнения ни одного факта инфицирования плода зарегистрировано не было.
При гистологическом исследовании последов первой и второй групп циркуляторно-дистрофические и воспалительные процессы (базальный децидуит, продуктивный виллузит, фибринозно-десквамативный интервиллузит и плацентарный хорионит) статистически достоверно чаще наблюдались в первой группе (p < 0,01). Однако, в обеих группах циркуляторно-дистрофические изменения в последе преобладали над воспалительными.
Анализ причин смерти со стороны плода показал, что ведущая причина ранней неонатальной смерти – дыхательная недостаточность (76%), развившаяся на фоне врождённой пневмонии (45%), болезни гиалиновых мембран (11%) и их сочетания (20%). В 18% наблюдений причиной смерти послужила асфиксия новорожденных. Врожденные пороки развития составили 4%, родовая травма – 2%.
Выводы
1. Как видно из приведённых данных по г. Астрахани и Астраханской области, они существенно не отличаются от общероссийских. Снижение показателей РНС во многом произошло благодаря совершенствованию неонатологической службы. Однако, 3-кратное увеличение доли доношенных среди детей, умерших в раннем неонатальном периоде, высокий процент внутриутробных инфекций препятствуют росту темпов снижения ранних неонатальных потерь в нашем регионе.
2. Наиболее значимыми материнскими факторами раннего неонатального риска являются: низкий социальный статус пациенток, их юный возраст и связанное с этим раннее начало половой жизни, отягощённый акушерско-гинекологический анамнез (два и более артифициальных аборта, самопроизвольные выкидыши), анемия, гестозы (преэклампсия) различной степени тяжести, угроза прерывания беременности, многоводие, хроническая фетоплацентарная недостаточность и генитальная инфекция. При этом весомый вклад в развитие исследуемой патологии внесли отягощённый акушерско-гинекологический анамнез и осложнения беременности с выраженным воспалительным акцентом.
3. Дополнительное изучение причин ранней неонатальной смерти со стороны плода укрепило повсеместную лидирующую позицию респираторных нарушений, ещё раз подчеркнув правильность выбранного направления решения проблемы.