Введение
Вертеброгенные неврологические осложнения являются одной из распространенных причин обращаемости населения за медицинской помощью [2,4,5,6,7]. Изучение данной проблемы связано с тем, что хроническая боль изменяет социально-бытовую активность пациентов, сопровождается различной степенью выраженности психо-эмоциональными нарушениями, временной или стойкой утратой трудоспособности, ложится бременем экономических затрат в процессе лечения и реабилитации [1,3]. Известно, что для купирования хронических вертеброгенных болевых синдромов (ХВБС) широко используются анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, антидепрессанты, антиконвульсанты в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, которые не всегда оказывают быстрый эффект. В связи с чем проблема лечения ХВБС сохраняется и требует поиска новых эффективных методов ее устранения.
Цель исследования
Изучение эффективности ботулотоксина типа А при лечении рефлекторных мышечно-тонических синдромов, сопровождающихся ХВБС.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 19 больных с ХВБС, из них 11 женщин и 8 мужчин. Средний возраст больных составил 48,8 ± 1,09 лет. Все больные прошли комплексное клинико-неврологическое, биохимическое обследование, магнитно-резонансную томографию (МРТ) грудного, поясничного отделов позвоночника на базе неврологического отделения ГУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя. Критериями включения в исследование было наличие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, подтвержденных данными МРТ, с клиническими неврологическими проявлениями. Критериями исключения были наличие у больных компрессионных переломов тел позвонков, остеопороз, наличие хронических неврологических заболеваний – рассеянный склероз, миелопатия, полинейропатия, хронических соматических и психических заболеваний. У включенных в исследование больных выявлены рефлекторные мышечно-тонические болевые синдромы, компрессионные синдромы. Длительность ХВБС составляла от 3-х месяцев до 1-го года.
Все больные были разделены на 2 группы. Пациенты I (основной) группы из 9 человек получали инъекции ботулотоксина типа А в вовлеченные мышцы – грушевидную, прямые мышцы спины. Пациенты II (контрольной) группы из 10 человек получали стандартную терапию – миорелаксанты, нестероидные противовоспалительные средства, анестетики в сочетании с физиотерапевтическими процедурами. Курс лечения составлял 10 дней. У двух больных в связи с отсутствием эффекта больных проводили 2 курса лечения.
С целью объективной оценки состояния больных использовали тест функционального и экономического состояния при хронических болях в спине (по R.G. Wotkinsс соавт., 1986) и опросник визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Тестирование проводили до лечения и после курса лечения. Для оценки достоверности полученных результатов использовали t критерий Стъюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
При первичном обследовании больных с ХВБС были выявлены следующие субъективные жалобы: боль в грудном, поясничном отделах позвоночника – у 19 (100%) человек, ощущение онемения, покалывания в нижних конечностях – 13 (68%) человек, слабость в нижней конечности – у 11 (58%) человек, ограничение активных движений в грудном, поясничном отделах – 19 (100%) человек. Боли носили постоянный, ноющий или простреливающий характер, иногда с незначительным снижением интенсивности при приеме анальгетиков.
В описании объективного статуса отмечены следующие изменения: сколиоз поясничного отдела позвоночника у 4 (21%) больных, сглаженность поясничного лордоза у 7 (37%) человек, болезненность при пальпации на паравертебральном уровне у 13 (68%) больных, напряжение длинных мышц спины у 6 (32%) человек, напряжение грушевидной мышцы у 7 (37%) человек, симптомы натяжения (Нери, Ласега) выявлены у 12 (63%) человек, снижение сухожильных рефлексов у 9 (47 %) человек, гипотрофии мышц у 4 (21%) человек.
Выявленные рентгенологические изменения по данным МРТ у больных с ХВБС представлены в таблице 1.
Таблица 1
Рентгенологические изменения по данным МРТ у больных с ХВБС
|
признак |
основная группа (n=9) |
контрольная группа (n=10) |
||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
Гипертрофия желтой связки |
3 33 |
2 20 |
||
|
Протрузии дисков: ThVII-ThX LII-LV |
4 44 3 33 |
3 30 4 40 |
||
|
Грыжи дисков LII-LV |
3 33 |
4 40 |
||
|
Сужение позвоночного канала |
1 11 |
2 20 |
||
Для оценки восприятия вертеброгенной боли пациентам был предложен опросник ВАШ, по данным которого до лечения интенсивность болевых ощущений в основной группе составила 8,7 ± 1,6 баллов, а в контрольной группе – 9,0 ± 1,8 баллов. При использовании теста функционального и экономического состояния при хронических болях в спине в основной группе было 8,9 ± 1,08 баллов, в контрольной - 9,1 ± 1,6 баллов, что соответствовало прогрессивно ухудшающемуся состоянию.
Пациентам основной группы с рефлекторными мышечно-тоническими синдромами длинных мышц спины и грушевидной мышцы использовали инъекции ботулотоксина типа А (ксеомин). Перед введением препарата предварительно проводили КТ исследование, где выявляли гипертрофированную мышцу и измеряли расстояние до нее. В положении лежа на боку больному вводили иглу в заинтересованную мышцу, вводили препарат ксеомин 100 единиц. При повторном сканировании по КТ оценивали диффузию препарата в мышце.
Пациентам контрольной группы назначали мидокалм 1 мл внутримышечно, ксефокам 16 мг в сутки в течение 10 дней. Кроме этого использовали физиотерапевтические процедуры – магнитотерапию, ультрафонофорез, массаж.
После проведенного лечения через 10 дней провели повторное тестирование в обеих группах. По данным ВАШ в основной группе было 1,5 ± 1,6 баллов (P<0,05), в контрольной группе – 6,0 ± 1,8 баллов (P>0,05). По тесту функционального и экономического состояния при хронических болях в спине в основной группе было 0,5 ± 1,2 баллов (P<0,05), в контрольной - 5,5 ± 1,2 баллов (P>0,05).
Клинический эффект в основной группе больных основан на том, что внутримышечное введение ботулотоксина типа А, вызывает расслабление интрафузальных волокон мышечного веретена и уменьшает активность как мышечных рецепторов растяжения, так и эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Это проявляется в выраженном расслаблении инъецированных мышц и значительном уменьшении боли в них. При локальном введении в терапевтических дозах ботулотоксин типа А не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает существенных системных эффектов. Процесс пресинаптического расщепления транспортных белков ботулотоксина является необратимым и занимает в среднем 30-60 минут. Клеточные эффекты развиваются очень быстро и необратимо, но клинический эффект препарата проявляется через несколько дней. В конечном итоге возникает стойкая хемоденервация инъецированной мышцы, нарушение нервно-мышечной передачи, вызванное ингибированием транспорта ацетилхолина к пресинаптической мембране, развитие пареза или паралича мышцы.
Снижение болевого синдрома у пациентов контрольной группы достигнуто с использованием комбинации препаратов. Мидокалм, являясь центральным миорелаксантом, препятствовал проведению возбуждения в первичных афферентных волокнах, блокируя моно- и полисинаптические рефлексы спинного мозга. Вторично мидокалм блокирует поступление ионов кальция в синапсы, препятствует высвобождению трансмиттера. Ксефокам оказывал анальгезирующее и противовоспалительное действие. В его основе лежит подавление синтеза простагландинов, обусловленное угнетением активности циклооксигеназы. Ингибирование циклооксигеназы приводит к десенсибилизации периферических болевых рецепторов, к ингибированию воспаления. Фармакологические эффекты мидокалма, ксефокама в сочетании с физиотерапевтическими процедурами вызывали снижение интенсивности вертеброгенного болевого синдрома в течении более чем 10 дней лечения.
При оценке неврологического статуса в динамике после лечения выявили следующие проявления: болезненность при пальпации на паравертебральном уровне у 4 (21%) больных, напряжение длинных мышц спины у 2 (10%) человек, напряжение грушевидной мышцы у 2 (10%) человек, симптомы натяжения (Нери, Ласега) отсутствовали, снижение сухожильных рефлексов у 7 (37%) человек, гипотрофии мышц у 4 (21%) человек. В сравнение в первоначальным осмотром отмечен значительных регресс неврологических симптомов.
Оценивая результаты лечения в двух группах отмечено значительное преимущество в основной группе, в которой через 10 дней пациенты не отмечали болевых ощущений и вернулись к работе. В контрольной группе выявлено статистически недостоверное снижение болевого синдрома, состояние больных требовало дальнейшей реабилитации.
Заключение
Проведенное исследование подтвердило высокую эффективность использования современных методов лечения рефлекторных мышечно-тонических синдромов с использованием ксеомина в сравнении с традиционными методами. Используя данный метод в купировании ХВБС, в значительно короткий срок можно наблюдать облегчение повседневной активности, отказ от приема нестероидных противовоспалительных препаратов, имеющих высокий риск гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых осложнений, улучшение качества жизни у данной категории больных.