Scientific journal

International Journal of Experimental Education

ISSN 2618–7159

ИФ РИНЦ = 0,425

Актуальность: Несмотря на успехи достигнутые в лечении объемных образований печени, в том числе и кистозных поражениях, учитывая увеличение в последнее время частоты данной патологии [1, 2], остается много сложных и нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной диагностики и выбора тактики хирургического лечения у данной категории больных [4, 6].

Среди кистозных образований печени наиболее часто встречается эхинококкоз. Его частота варьирует от 65 % до 80 % от общего числа кистозных поражений печени [3]. Результаты исследований, проведенных в последние годы во всем мире, разноречивы и не определяют единой тактики в диагностике и лечении гидатидоза брюшной полости [5], что делает актуальным поиск способов совершенствования диагностики кистозно-очаговых поражений печени.

В лечении кист печени единственным радикальным методом является хирургический. Основные усилия исследователей, изучающих эту проблему, направлены на разработку и совершенствование способов удаления кист и ликвидации остаточной полости [1, 7]. Наряду с традиционными методами удаления кист, указывается на использование малоинвазивных вмешательств при лечении данной патологии.

Учитывая выше изложенное, представляется актуальным поиск способов повышения точности диагностики границ кистозно-очаговых образований печени, с использованием неинвазивных и малоинвазивных методов диагностики. А так же установления объема и степени поражения паренхимы печени в области очага поражения с уточнением патоморфологических изменений в печени. Кроме того, актуальной является необходимость углубленного изучения нарушений гемостаза, иммунного статуса и применение коррекции выявленных нарушений на этапах пердоперативного и послеоперационного периода. Необходимым является обоснование и разработка оптимальных вариантов хирургического лечения кист и стимуляции репаративной регенерации печени при различных кистозно-очаговых её поражениях, в зависимости от вида, объема и степени патоморфологических изменений в паренхиме периочаговой зоны.

Цель: совершенствовать дифференциальную диагностику и улучшение результатов лечения детей с кистозно-очаговыми поражениями печени.

Материалы и методы. Клинический материал основан на обследовании и лечение 112 детей – больные с кистозными поражениями и абсцессами печени. Непаразитарные кисты – 39 детей; паразитарные кисты – 44 ребенка; 29 – абсцессы печени. В диагностике очаговых заболеваний использовались ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ, реогепатография, сцинтиграфия, рентгенография, биопсия, лапароскопия. В пред– и послеоперационном периодах функциональное состояние печени оценивали по уровню общего белка и белковых фракций, билирубина, аланин- (АЛТ) и аспартат- аминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы, осадочных проб. При подозрении на эхинококкоз проводили иммунологические реакции ИФА. Функциональная активность печени оценивалась на основании анализа кривых радиогепатограмм. Также использовали морфологические и гистохимические методы исследования биоптатов печени. С 2003 по 2007 год включительно у детей с кистозно-очаговыми поражениями печени нами был применен принципиально новый метод стимуляции регенераторных процессов печеночной ткани (Способ лечения дистрофических изменений переочаговой области в паренхиме печени // В.А. Дударев, И.В. Киргизов, Н.С. Горбунов, и др. // Патент №2268674. Для ликвидации остаточной полости: по микроригатору установленному в полость кисты, введен «Тромбин-ферокриловый клей». После обработки остаточной полости проводили контроль на наличие билиарных свищей (Рац. пред. № 624 от 10.06.2003 г.).

Результаты и обсуждение. Все больные с кистозно-очаговыми поражениями печени разделены на группы в зависимости от характера кистозно-очагового образования в печени, согласно классификации, предложенной Петровским Б.В. (1972), Шапкиным (1970).

Самую большую группу составили дети второго детского возраста (8-12 лет) – 43,8 % от всех обследованных. При этом, в данной группе наиболее часто выявлялись паразитарные кисты печени (46,9 %). Вторая по частоте группа представлена детьми периода первого детства (29,5 % от всех детей). В данной группе наиболее часто выявлялись непаразитарные кисты печени (42,4 % случаев), паразитарные кисты были диагностированы 24,2 % случаев, абсцессы печени 33,3 % (р < 0,01).

В группе детей подросткового возраста более чем в половине случаев выявлялись паразитарные кисты (13 человек – 59 %), а непаразитарные кисты печени были диагностированы в 6 случаях (27,2 %). Выявление абсцесса печени в данной возрастной группе отмечено у 3 детей (13,6 % случаев) (р < 0,01).

Самая меньшая группа представлена возрастом раннего детства, причем в данной возрастной группе выявлялись в основном абсцессы печени.

В целом, из всех детей с кистозно-очаговыми поражениями печени в 43,7 % случаев жалобы отсутствовали. Наиболее часто бессимптомное течение болезни отмечено при непаразитарных кистах печени (82 %) (р < 0,01).У остальных же детей с непаразитарными кистами предъявляемые жалобы не являлись специфичными. Отмечались слабость, утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, раздражительность. У детей с паразитарными кистами отсутствие жалоб отмечено в 38 %. В остальных случаях паразитарного поражения наиболее частыми жалобами являются слабость, утомляемость, вялость – в 61,3 %, плохой аппетит – 59 %, раздражительность и плохой сон – 36,3 %, характеризующие проявление астеновегетативного синдрома. Частой жалобой было наличие боли в правом подреберье (в 45,4 % случаев), как правило неинтенсивной, не постоянного характера, усиливающейся при физической нагрузке. Жалобы на наличие кожного зуда предъявляли 22,7 % детей. У детей с абсцессами печени отсутствие жалоб отмечалось всего в 3,4 % случаев. В этой группе наиболее часто (86,2 %) (р < 0,01) выявлялся болевой синдром той или иной степени выраженности. Повышение температуры до 37,5 ºC и выше было одним из ранних симптомов абсцессов печени, который выявлялся в 72,4 % случаев. Слабость, недомогание, нарушения сна и аппетита отмечались 93,1 % случаев (р < 0,01).

В группе больных с непаразитарными кистами печени лабораторные показатели периферической крови в основном оставались в норме, отмечено лишь незначительной ускорение СОЭ (до 10,5 мм/час). При паразитарных кистах печени выявлены признаки анемии, увеличение содержания эозинофилов (в 48,9 % случаев), ускорение СОЭ в среднем до 22,68 мм/час (89,5 % случаев) при нормальном количестве лейкоцитов. Показатели периферической крови у больных с абсцессами печени характеризовались снижением уровня гемоглобина до 98 г/л и ниже (40,3 % случаев), лейкоцитозом со сдвигом формулы влево (89 %) (р < 0,01), ускорение СОЭ до 34,56 мм/час и выше (в 95,4 % случаев) (р < 0,01).

При непаразитарных кистах печени отмечено умеренное снижение протеин синтетической функции печени, проявляющееся снижением уровня альбуминов до 52,51, признаками холестатического синдрома в виде повышения уровня щелочной фосфатазы до 241.

У больных с паразитарными кистами печени кроме снижения протеинсинтетической функции печени и признаков холестатического синдрома, выявлены признаки цитолитического синдрома в виде повышения уровня трансаминаз (АлТ до 0,94, АсТ до 0,57) (р < 0,05), признаки мезенхимального воспалительного синдрома в виде увеличения осадочных проб и уровня гамма глобулинов.

У больных с абсцессами печени отмечено наличие мезенхимально-воспалительного синдрома, выражен цитолитический синдром (увеличение уровня трансаминаз до 1,9 АлТ и 1,2 АсТ) (р < 0,01) и явления внутриклеточного холестаза.

Нами был разработан дифференциально-диагностический алгоритм обследования больных с кистами печени, который направили на решение следующих задач:

– выявление кисты печени, определение ее размера и точной локализации;

– проведение дифференциальной диагностики с другими очагово- кистозными образованиями печени;

– определение функционального резерва печеночной ткани в до и послеоперационном периоде;

– определение показаний к хирургическому лечению;

– выбор оптимального вида, метода хирургического вмешательства и доступа при нем.

Таким образом, данная схема дифференциально-диагностических мероприятий позволяет в полном объеме установить диагноз и решить лечебно оперативную тактику при кистозно-очаговых заболеваниях печени.

Стимуляция регенераторных процессов при непаразитарных кистахприменялась в сочетании со следующими методами оперативного лечения: цистоэктомия с ликвидацией остаточной полости; атипичная резекция печени (перикистозной части с кистой) с ликвидацией остаточной полости; частичное иссечение стенок кисты с ликвидацией остаточной полости. При паразитарных кистах в сочетании со стимуляцией регенерации выполнялись операции: эхинококкэктомия с частичным иссечением фиброзной капсулы и ушиванием остаточной полости изнутри, эхинококкэктомия с полным иссечением фиброзной капсулы и ушиванием остаточной полости, резекция II-III сегмента с кистой печени. При абсцессах печени выполнялись: атипичная резекция печени с удалением абсцесса, резекция II-III сегмента с абсцессом печени, в сочетании со стимуляцией регенераторных процессов печеночной ткани.

Радиогепатография выполнена у 10 больных с непаразитарными кистами с 6 месяцев до 1 года, после оперативного лечения без применения метода стимуляции регенераторных процессов. Выявлено увеличение индекса печеночного захвата в 1,04 раза относительно исходного показателя, у кист объемом менее 5 см, Тmax снизился в 1,19 раза, период полувыведения Т½ в 1,7 раза, времени поступления в кишечник Т киш. в 1,02 раза, у кист объемом менее 5 см. При кистах большего объема (более 5 см), ИПЗ увеличелся в 1,24 раза, Tmax снизился в 1,33 раза, Т1/2 в 1,76 раза,до 50,65 ± 0,75(мин.), Ткиш снизился в 1,05 раза.

У детей с паразитарными кистами печени, в послеоперационном периоде радиогепатография выполнена в 10 случаях. Так, ИПЗ возрос 1,28 раза, время накопления, период полувыведения РФП снижены в 1,2 раза, 1,7 раз и время поступления в кишечник были снижены в 1,02 раза при размерах кисты до 5 см. При объеме кист более 5 см, ИПЗ возрос 1,36 раз, Тmax снизилось в 1,32 раза, Т1/2 снизилось в 1,72 раза, Ткиш в 1,02 раза.

У больных с абсцессами печени (6 человек) при динамической сцинтиграфии в послеоперационном периоде отмечено увелечение ИПЗ в 1,33 раза, снижение времени накопления, периода полувыведения и времени поступления в кишечник, в 1,25 раз, 1,92 раза и 1,07 раза соответственно.

Таким образом, после оперативного лечения и консервативной терапии без стимуляции регенераторных процессов печени, нормализации показателей реогепатографии не наступает.

У группы больных с проведением стимуляции регенераторных процессов отмечается более выраженная положительная динамика показателей динамической сцинтиграфии.

Так у больных с непаразитарными кистами (n = 15) отмечается увеличение ИПЗ до 3,35 ± 0,12(ус.ед.) и снижение показателей Тmax 14,2 ± 0,43(мин.), Т1/2 26,97 ± 0,87(мин.), Т киш 28,99 ± 0,79(мин.), при кистах диаметром более 5 см отмечена также положительная динамика увеличение ИПЗ до 3,08 ± 0,1(ус.ед.), при снижение до Тmax 16,08 ± 0,45(мин.), Т1/2 28,62 ± 0,77 (мин.), Т киш 30,31 ± 0,8(мин.).

При паразитарных кистах (n = 13) при диаметре до 5 см выявлено увеличение ИПЗ 3,0 ± 0,13(ус.ед.) и снижение Тmax 16,2 ± 0,33(мин.), Т1/2 28,34 ± 0,81(мин.), Т киш 29,91 ± 0,78(мин.), при диаметре < 5см ИПЗ увеличен до 2,91 ± 0,11(ус.ед.), при снижение показателей до Тmax 17,97 ± 0,24(мин.), Т1/2 32,95 ± 0,85(мин.), Т киш 31,33 ± 0,77(мин.)

У больных с абсцессами печени (n = 6) при диаметре от 0 до 5 см отмечено увелечение ИПЗ 3,12 ± 0,09(ус.ед.), при снижение следующих показателей Тmax15,2 ± 0,24(мин.), Т1/2 27,09 ± 0,32(мин.), Ткиш 29,11 ± 0,17(мин.).

Таким образом, данные реогепатографии свидетельствуют, что в группе больных, которым проведена стимуляция регенераторных процессов печени отмечено более выраженное улучшение реогепатографических показателей. Вследствие усиления репаративно-регенеративных процессов в паренхиме печени и нормализации окислительно-объменных механизмов в печени.

У группы больных с проведением стимуляции регенераторных процессов отмечается более выраженная положительная динамика показателей динамической сцинтиграфии.

Так у больных с непаразитарными кистами (n = 15) отмечается увеличение ИПЗ до 3,35 ± 0,12(ус.ед.) и снижение показателей Тmax 14,2 ± 0,43(мин.), Т1/2 26,97 ± 0,87(мин.), Т киш 28,99 ± 0,79(мин.), при кистах диаметром более 5 см отмечена также положительная динамика увеличение ИПЗ до 3,08 ± 0,1(ус.ед.), при снижение до Тmax 16,08 ± 0,45(мин.), Т1/2 28,62 ± 0,77 (мин.), Т киш 30,31 ± 0,8(мин.).