На современном этапе государственная программа сбережения здоровья населения Российской Федерации предполагает наравне с внедрением и совершенствованием высокотехнологичных методов лечения организацию эффективной системы медицинской профилактики [6]. Согласно данным ВОЗ, здоровье индивида зависит на 50% от приверженности здоровому образу жизни и лишь на 10-15% - от деятельности системы здравоохранения [5].
Четыре группы хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) - сердечно-сосудистых, онкологических, респираторных и метаболических - являются ведущими причинами заболеваемости и 80%-летальности, часто преждевременной, во всем мире [2]. Эти заболевания наносят значительный социальный и финансово-экономический ущерб. Основными (четырьмя) факторами риска (ФР) развития ХНИЗ являются табакокурение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность [5]. Исходя из того, что вышеперечисленные ФР являются не только универсальными, но и модифицируемыми, задачей современной профилактики является не только их раннее выявление, но и последующий постоянный длительный контроль [3]. На уровне высшего медицинского образовательного учреждения возникает необходимость дополнительного обучения выпускников, которые в скором времени, согласно программе ФГОС-3+, будут осуществлять функции врачей первичного звена здравоохранения, включая профилактические - раннее обнаружение и контроль ФР НИЗ [1,4].
Программа занятия по обучению студентов методам профилактического осмотра и первичному профилактическому консультированию требует соблюдения общепринятых стандартов оснащения оборудованием и обследования в учебно-методическом профилактическом кабинете [3].
Исходя из вышеизложенного, в рамках дисциплины «поликлиническая терапия» неотъемлемыми стали следующие разделы программы обучения:
Освоение студентами медицинского ВУЗА методов обследования стандартизированным оборудованием медико-профилактического кабинета;
Проведение ролевой ситуационной игры: «врач - пациент»;
Изучение распространенности модифицируемых факторов риска развития ХНИЗ - табакокурения, ненормального употребления алкогольных напитков, низкой физической активности, неправильного питания, а также повышенной массы тела и/или ожирения, артериальной гипертензии (АГ), уровней стресса и тревоги, значений лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) среди студентов медицинского университета.
Методы профилактического обследования включали:
Анкетирование предусматривало выяснение уровней стресса по трем степеням выраженности раздельно среди мужчин и женщин: низкий (3,01-4 балла для мужчин и 2,83 - для женщин), средний (2,01-3 и 1,83-2,82 балла, соответственно) и высокий уровень (1-2 и 1-1,82 балла, соответственно);
Степень физической активности определялась анкетированием, предусматривающим указание респондента на один из трех уровней физической активности: 1-й - низкий уровень (ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30 минут в день), 2-й - средний уровень (быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде по ровной местности, танцы более 30 минут не менее 5 раз в неделю), 3-й - высокий уровень (бег, занятия аэробикой, плавание на дистанцию, езда на велосипеде в гору не менее 3-4 раз в неделю);
Пристрастие к табакокурению выявлялось анкетированием с определением давности привычки и количества выкуриваемых в день сигарет;
Анкетирование пищевого поведения предусматривало выявление употребления как вредных, так и полезных питательных ингредиентов с последующим соотнесением их к одной из форм питания: рационального, нерационального и смешанного;
Определение уровня СО в выдыхаемом воздухе смокелайзером являлось объективным методом подтверждения табакокурения и примерной степени пристрастия в зависимости от концентрации СО: 0-6 ppm - некурящий; 7-10 ppm - незаядлый курильщик; 11-20 ppm - заядлый курильщик; >20 ppm - крайне заядлый курильщик;
Регистрация электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях;
При измерении АД учитывался минимальный результат из трех последовательных измерений на обеих руках. За границы нормы принимались величины систолического давления менее 140 мм рт.ст. и диастолического менее 90 мм рт.ст.;
При выполнении биоимпедансметрии (Tanita BC 418MA) автоматически определялись уровни жировой, безжировой массы и висцерального жира (в норме 1-9 усл. ед.). Вычисление индекса массы тела (ИМТ=вес (кг)/рост (м2) предусматрировало следующие градации этого показателя: дефицит массы тела (ИМТ <18,5 кг/м2); нормальная масса тела (ИМТ 18,5-24,9 кг/м2); избыточная масса тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2); ожирение 1-й степени (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2); ожирение 2-й степени (ИМТ 35,0-39,9 кг/м2); ожирение 3-й степени (ИМТ ≥40 кг/м2).
Допплеровское сканирование сосудов (Smart Dop 30 EX) производилось с целью определения ЛПИ в покое, не менее чем через час после прекращения физической нагрузки и приема пищи. Систолическое АД определялось однократно на обеих лучевых, задних большеберцовых и артериях тыла стопы. При отсутствии ассиметрии АД на руках (менее 10 мм рт.ст.) в качестве показателя «давления на плече» использовалось среднее арифметическое значение для двух рук, а при наличии ассиметрии АД выбиралось максимальное из двух значений. Лодыжечно-плечевой индекс определялся, как отношение значений «давление на лодыжке/давление на плече» справа и слева. За фиксированный результат принимали минимальное из двух значений. Общепринятым диапазоном нормы считаются значения ЛПИ в пределах от 0,9 до 1,4 [7,8].
Внутриглазное давление измеряли (транспальпебральный тонометр ИГД 2 «ПРА») в положении лежа на кушетке, шестикратно на обоих глазных яблоках, с учетом среднего арифметического для каждого. За норму принимали диапазон от 12 до 25 мм.рт.ст.;
Спирометрией (универсальный спирометр MicroLab) определялись жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха, пиковую скорость выдоха и среднего экспираторного потока.
Проводилось исследование (экспресс-анализатор периферической крови) уровней холестерина (в норме менее 5 ммоль/л) и глюкозы крови (в норме менее 6,1 ммоль/л) и триглицеридов (в норме менее 1,7 ммоль/л) [3].
Обследованию предшествовал разбор со студентами по группам (в группе в среднем 10-12 человек) правил проведения профилактического осмотра, обработки полученных результатов и их интерпретации. Разделившись по два человека, каждый из участников занятия имел возможность самостоятельно, под контролем преподавателя, обследовать своего коллегу и провести первичное профилактическое консультирование. Затем студенты менялись ролями - обследуемого (пациента) и обследующего и консультирующего (врача).
Всестуденты, участвовавшие в исследовании, теоретически и практически освоили методику работы в медико-профилактическом кабинете и перечисленные выше методы исследовательской работы. Одним из результирующих итогов проведения практических занятий в учебно-методическом кабинете профилактики НИЗ и здорового образа жизни явился целенаправленный отбор студентов для занятий в студенческом научном обществе.
Последующее (в течение учебного года) обследование 227 студентов (141 женщин и 76 мужчин) в возрасте от 17 до 31 лет, подвергнутых анкетированию для выявления статуса табакокурения, уровней стресса и физической активности, определению АД и внутриглазного (ВГД) давления, биоимпедансметрии, вычислению индекса массы тела, допплеровскому сканированию сосудов, определению концентрации холестерина и глюкозы в периферической крови и измерению концентрации СО в выдыхаемом воздухе позволило обнаружить следующую последовательность (в порядке убывающей частоты) распространен-ности ФР: 1) низкий уровень физической активности (41,4%), 2) повышенный ЛПИ (38,3%), 2) средней интенсивности стресс (38,2%), 3) избыточная масса тела и/или ожирение (23,8%), 4) табакокурение (11,5%), 5) повышенное АД (11,4%).
Таким образом, организация в медицинском образовательном учреждении учебно-методического кабинета по обучению методам медицинской профилактики, здорового образа жизни позволяет не только повысить медицинское техническое мастерство, но овладеть навыками профилактической работы, такой необходимой в их дальнейшей профессиональной деятельности.
Преподавание в ВУЗе с использованием самих будущих врачей поочередно в качестве «врач-пациент», в игровом формате, снимает данную деонтологии-ческую проблему, повышает инструментальный профессионализм и мотивирует к самостоятельной работе в системе оказания первичной медико-санитарной помощи, по крайней мере, в ее профилактическом аспекте.