В «Национальной доктрине образования в Российской Федерации», охватывающей период до 2025г., «Федеральной целевой программе развития образования на 2011-2015 годы» особое внимание уделяется созданию современной системы непрерывного образованияв подготовкеи переподготовке профессиональных кадров. Перед образовательными учреждениями стоит важная задача – повысить качество постградуального образованияпутем активного внедрения в учебный процесс новейших педагогических технологий [1]. В этой связи стратегическую значимость приобрел проект создания сети федеральных университетовРоссии, которые призваны стать вфедеральных округах инновационными центрами в сфере дополнительного профессионального образовании [2]. Сегодня обобщен опыт работы ведущих университетов, показывающий актуальность предоставления широкого спектра инновационных образовательных программ дополнительного профессионального образования для переподготовки и (или) повышения квалификации врачебных кадров; необходимость применения современных образовательных технологий, в т.ч. дистанционного образования(ДО)с использованием информационно-коммуникационных технологий [3, 4]. Важным аспектом ДО является его эффективность и рентабельность: снижается стоимость обучения на 30 - 40%, аего продолжительность – на 20 - 40%. Знания усваиваются на 40 - 60% быстрее, чем потрадиционной методике [5].
Вместе с тем, важно осознавать, что для некоторых медицинских профессий и дисциплин невозможно применение только ДО, т.к. главным результатом любого образовательного цикла должно стать освоение практических навыков, следовательно, важна практическая компонента, доля которой может варьировать в общем объеме рабочей программы, что будет способствовать формированию профессиональных компетенций. По мнению [6], наиболее эффективным способом достижения цели постградуального обучения является сохранение преимуществ очного обучения и присоединение возможностей ДО, в том числе с использованием кейс-технологий.
Принятый Федеральный закон «Об образовании в Российской Федерации», вступивший в силу с 1 сентября 2013 года, предполагает возможность использования кредитно-модульной системы подготовки кадров и образовательных программ с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий.
На кафедре поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики (семейной медицины) ФПК и ППС ГБОУ ВПО Куб ГМУ в 2014 году была разработана и апробированапрограмма повышения квалификации(ПК) врачей амбулаторно-поликлинического звена по дисциплине «Диспансеризация определенных групп взрослого населения и профилактика хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ)», включающая очное и дистанционное обучение общей продолжительностью 144 академических часа. Актуальность данного вида обучения для участковых терапевтов и врачей общей практики очевидна, поскольку сегодня работа в поликлинике или офисе семейного врача связана с внедрением новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения в условиях реформирования и модернизации здравоохранения РФ.
За 2 года проведено четыре цикла по данной программе ПК, на которых обучалось 82 врача-курсанта в возрасте от 38 до 54 лет (средний возраст 45,5±7,4 года), из которых были сформированы следующие группы: 1-я группа- 30 человек, прошедших очное обучение, (72 часа-лекции и 72 часа практические занятия); 2-я группа - 25 человек, обучавшихся очным и дистанционным методами (72 часа очно и 72 часа - дистанционное обучение с использованием разработанного кейса на СD); в третьей группе (27 человек) использовалась предложенная модель очно – дистанционного обучения с применением кейса и практических тренингов (из доли очного обучения выделено 24 часа на освоение практических навыков).Сформированные группы были сопоставимы по численности и возрасту.
В рамках рабочей программы были разработаны 12 модулей:
Модуль 1. Принципы диспансеризации, профилактические медицинские осмотры взрослого населения и их роль в формировании здорового образа жизни.
Модуль 2. Табакокурение, профилактика и помощь в отказе от табачной зависимости.
Модуль 3. Метаболические мишени воздействия алкоголя. Профилактика злоупотребления алкоголем.
Модуль4.Виды зависимости (аддикции) и их профилактика.
Модуль5. Физическая активность и ее роль в формировании здорового образа жизни.
Модуль 6. Принципы здорового питания.
Модуль 7.Профилактика ожирения.
Модуль 8.Профилактика кардиоваскулярных заболеваний (АГ, ИБС, инсульт, поражение почек). Диспансерное наблюдение (кратность осмотров, объем обследования и консультаций специалистов, вторичная и третичная профилактика).
Модуль 9. Профилактика нарушений углеводного обмена (сахарный диабет), дефицита микро- и макроэлементов (кальций, железо, магний, калий).Диспансерное наблюдение (кратность осмотров, объем обследования и консультаций специалистов, вторичная и третичная профилактика).
Модуль 10. Профилактика хронических заболеваний органов дыхания (ХОБЛ, астма).
Модуль 11. Профилактика инфекционно обусловленных онкологических заболеваний (рака печени, рака желудка, рака слизистой ротовой полости, рака шейки матки). Диспансерное наблюдение (кратность осмотров, объем обследования и консультаций специалистов, вторичная и третичная профилактика).
Модуль 12.Психология здоровья. Депрессии.
К каждому модулю были разработаны контролирующие материалы: клинические задачи, тесты для текущего контроля знаний и системный интеллектуальный подсказчик (СИП), цель которогооптимизировать усвоение лекционного материала и другой обучающей информации.
Структура СИПа включала в себя следующее:
· презентации лекций;
· основные нормативные акты (приказы) по диспансеризации взрослого населения;
· приложения к приказам;
· основная учетно-отчетная документация(в т.ч. «Карты учета диспансеризации, профилактических медицинских осмотров»);
· методические рекомендации по профилактике ХНИЗ;
· национальные рекомендации по профилактике наиболее распространенных ХНИЗ;
· формы анкет: для скрининга ХНИЗ, выявления факторов риска, определения 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний;
· памятки: краткая информация для граждан о порядке прохождения диспансеризации; о порядке прохождения профилактического медицинского осмотра; памятки для пациентов с различной патологией внутренних органов на этапе поликлинической реабилитации по образу жизни, рациональному питанию или диете, двигательной активности, немедикаментозным и медикаментозным принципам лечения;
· учебно-методические (авторские) материалы кафедры;
· рекомендуемая литература;
· организационные документы (расписание, основные блоки (модули) программы, перечень практических навыков, «Карта слушателя», бланк тестового контроля знаний);
· контролирующие материалы: тесты и клинические задачи.
Известно, что самое сложное в обучении с помощью кейс-технологий - обеспечить развитие практических навыков у слушателей курса. Для формирования компетенций в рамках ПК и освоения принципов диспансеризации населения как технологии здоровьесбережения во всех группах проводились практические занятия, в том числе в учебно-методическом кабинете (УМК) КубГМУ «Центр здоровья». Если для курсантов первой группы 6 - часовое практическое занятие в УМК заключалось в ознакомлениисо скрининговой аппаратурой кабинета и технологией проведения диспансеризации, то для слушателей второй группыбыл введен дополнительно в программу практикум «Самостоятельная работав Центре Здоровья». В 3-й группе перед практикумом проводились специальные тренинги, объеденные в следующие блоки:
1) организация и проведение диспансеризации взрослого населения: отработка навыков скрининга - выявление факторов риска ХНИЗ, формирование групп здоровья (диспансерных групп);
2) организация документоведения по вопросам Диспансеризации: отработка навыков заполнения учетно-отчетной документации и анализа;
3) организация профилактического консультирования: отработка навыков проведения краткого и расширенного («Школы здоровья») профилактического консультирования;
4) организация и проведение диспансерного наблюдения больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития: отработка навыков экспертной оценки качества диспансерного наблюдения и реабилитации.
Эффективность обучающих технологий оценивалась по трем направлениям:
1) по результатам тестирования (исходный и итоговый контроль, где учитывалась доля курсантов, набравших более 70% правильных ответов);
2) по результатам оценки выполнения практических навыков (манипуляций), утвержденных программой (учитывалась доля курсантов, правильно выполнивших более 60% манипуляций по итогам самостоятельного приема пациентов в УМК);
3) по результатам экспертной оценки выполнения основной компетенции врача-интерниста – оформления«Карты диспансерного наблюдения»(форма 131/у).
Таблица
Динамика показателей эффективности образовательных технологий
|
Формы обучения |
Очное обучение
1 группа(n = 30) |
Очно-дистанционное (кейс) 2 группа (n = 25) |
Очно-дистанционное (кейс + тренинг) 3 группа (n = 27) |
|
Возраст курсантов (лет) |
45,6±9,4 |
42,6±10,3 |
48,4±9,9 |
|
Доля врачей, набравших более70% правильных ответов до/после ПК (%) |
63,6±9,0 |
61,4±10,2 |
62,8±9,6 |
|
81,2±7,3 |
88,6±6,6* |
86,8±6,7* |
|
|
Доля врачей, выполнивших верноболее 60% манипуляцийдо/после ПК (%) |
66,8±8,8 |
68,4±2,2 |
70,2±9,1 |
|
80,8 ±7,4 |
88,4±6,6* |
96,8±5,5* |
|
|
Экспертная оценка оформления «Карты диспансерногонаблюдения» (сумма баллов) |
12,6±1,3
|
15,0±1,2 |
18,4±1,6 |
•(р<0,05)- между группами
*(р<0,05)- между исходным и итоговым уровнем знаний, навыков
Необходимо подчеркнуть, что на момент исследования все врачи имели опыт проведения диспансеризации: курсанты 1-йгруппы занималась диспансеризацией взрослого населения в поликлинике по месту работы в течение 6-8 месяцев, 2-ой – в течение 1,2 года, 3-ей-в течение-1,8 года. Несмотря на то, что практический опыт проведения диспансеризации во 2-й и 3-й группах был больше (в 1,5-2,5раза), чем в 1-й группе, исходных достоверных отличий в удельном весе врачей, выполнивших навыки (манипуляции) правильно, в группах сравнения не было (66,8%, 68,4% и 70,2%, соответственно). После обучения на циклах ПК во всех трех группах удельный вес курсантов, получивших «зачет» по практическим навыкам, увеличился на 14%, 20% и 26%, соответственно, причем во 2-й и 3-й группах со статистической достоверностью (р<0,05), что указывает на эффективность примененных моделей очно-дистанционного обучения.
Наиболее показательным является проспективный этап нашего исследования - оценка выполнения основной компетенции - оформления «Карты диспансерного наблюдения» после обучения врачей на циклах. Анализ был проведен среди участковых терапевтов городских поликлиникчерез 6 месяцев после окончания ПК. В каждой группе анализировалась выборка из 10 карт по критериально - оценочной шкале (максимальное количество баллов при правильном оформлении карты– 20 баллов). Так, в ведениидиспансерных больных врачами третьей группыустойчиво определялся высокий уровень сформированной специальной компетенции: они набрали 18,4±1,6 балла, что оказалось существенно выше, чем показатели в группах сравнения (р<0,05).
Наиболее частые ошибки врачи 1-й и 2-й групп допускали по следующим критериям: не полный объем обследования, отсутствие расчета суммарного сердечно- сосудистого риска,оценки показаний для второго этапа диспансерного наблюдения. Выявленные дефекты заполнения документации указывают на необходимость введения практических тренингов в программу ПК по отработке навыков заполнения соответствующих бланков учетно-отчетной медицинской статистики.
Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:
1. Обучающая технология с применением предложенного и апробированного кейса для самостоятельного изучения является более эффективной по сравнению с очным обучением (доказано достоверное увеличение доли врачей (в среднем на 25%), усвоивших теоретический учебный материал) и менее затратной по времени (в 2 раза).
2. В кейс наряду с учебно-методическим блоком обязательно должны входить контролирующие материалы и системный интеллектуальный подсказчик, позволяющий выработать у врачей навыки самостоятельного обучения и оптимизировать усвоение предоставляемого материала.
3. Для формирования практических навыков и компетенций необходимо в рамках практической компоненты ПК обязательно проводить занятия-практикумы и специальные тренинги, делая акцент на самостоятельную работу врачей- курсантов.
4. Предложенная модель очно-дистанционного обучения участковых и семейных врачей, включающая кейс и программу практических тренингов, может быть использована в системе непрерывного профессионального образования для освоения Диспансеризации как технологии здоровьесбережения.