Проблема лечения БП сводится к неопределённости этиологии данной патологии и трудности ее ранней диагностики. В связи с этим отсутствует объективный патогенетический подход к лечению [1, 5].
В литературе не освещен вопрос динамики внутрикостного давления (ВКД) в головке бедренной кости в норме и влияния повышенного ВКД на выраженность структуральных изменений в кости в зависимости от возраста ребенка, времени установления диагноза и на начальных этапах лечения [3, 4].
Целями нашего исследования явились оценка состояния органного кровообращения и функционального состояние костной ткани у детей с болезнью Пертеса и апробация разработанного на кафедре детской хирургии КрасГМУ метода регенерации костной ткани при данном заболевании и оценка его эффективности (патент № 2286735 «Способ лечения асептического некроза головки бедренной и болезни Пертеса» //Дударев В.А., Синюк В.П., Куликов Н.Н.).
Материалы и методы: Исследование проводилось на базе детского хирургического стационара ГКБ № 20 города Красноярска. Был проведен анализ 61 истории болезни детей находившихся на лечении по поводу БП в период с 2002 по 2009 год. В работе использовалась классификация С.А. Рейнберга (1964), в которой учитываются фазы патогенеза заболевания и рентгенологическая картина.
Детям производилось измерение внутрикостного давления (ВКД) в головке бедренной кости с помощью «Устройства для восстановления головки бедренной кости при болезни Пертеса», разработанного на нашей кафедре.
Детям проводилась рентгенография, компьютерная томография и УЗ-исследование с допплерографией a. circumflexa femoris medialis и v. circumflexa femoris medialis и оценкой: 1) анатомических параметров сосудов ТБС (диаметра (d, в мм) артерии и вены); 2) максимальной линейной скорости кровотока (Vmax, см в сек.), 3) минимальной линейной скорости кровотока (Vmin, см в сек.), 4) с вычислением резистентного индекса периферического сопротивления (RI, в ед.).и определением линейных скоростей и индекса резистивности в огибающей артерии и вене бедра.
Дети, лечение которых проводилось методом демпферной динамической разгрузки составили контрольную группу – 59 %.. Критерием для снятия аппарата при этом служило наличие у больного положительной динамики восстановления структуры костной ткани головки бедренной кости (ГБК). В исследуемую же группу вошли 25 детей (41 %), которые были оперированы по предложенному нами методу напряженной реваскуляризации иглой оригинальной конструкции (Патенты РФ: «Способ стимуляции регенерации костной ткани», «Способ лечения асептического некроза головки бедренной кости и болезни Пертеса»).
Произведена статистическая обработка полученных данных с помощью методов описательной статистики. Для оценки достоверности различий в группах сравнения использовался непараметрический критерий Х2.
Результаты. У 11 детей была I стадия заболевания, у 17 – II стадия и у 33 – III стадия БП. У всех детей поражение было односторонним. Распределение больных по полу было следующим: девочек – 9 (14,8 %), мальчиков – 52 (85,2 %) соотношение 1:5,8. Дети в возрастной группе 5–7 лет поступали в стационар чаще со II-III стадией заболевания (31 % и 44,9 % соответственно). Высокий процент заболевших с I-стадией регистрировался среди детей 8–12 лет и составлял 33,3 %. Детей с IV и V стадией госпитализировано не было.
При анализе симптоматики определялись основные симптомы: боль в тазобедренном суставе (ТБС) умеренно выражена – у 39 детей (63,9 %), выраженные боли в ТБС – у 7 человек (11,5 %), боли в ТБС, возникающие после физической нагрузки – у 31 ребенка (50,8 %), боли в ТБС, возникающие в покое или ночью – у 15 детей (45,5 %), боли в коленном суставе пораженной нижней конечности – у 9 (14,7 %), повышенная утомляемость – у 19 (31,1 %) и хромота – у 31 (50,8 %) ребенка с БП. Таким образом, чаще всего регистрировались жалобы на умеренные боли в ТБС. Болевой синдром носил непостоянный характер, чаще был выражен при физической нагрузке. Больше 1/3 детей жаловались на хромоту различной выраженности.
У детей с I стадией заболевания на первое место выходил болевой синдром, являющийся выражением повышения внутрисуставного и внутрикостного давления в острой фазе БП, приводящий к ограничению движений в ТБС различной степени выраженности, хромоте. Во II стадии заболевания на первое место выходит болевой синдром, возникающий после физической нагрузки. В III стадии БП симптомокомплекс отражал наличие выраженных структуральных изменений в ТБС, проявлявшихся в укорочении нижней конечности, положительном симптоме Тренделенбурга, болевом синдроме.
При допплерографии в медиальной огибающей артерии бедра изменения проявлялись в увеличении максимальной линейной скорости кровотока, снижении минимальных скоростных показателей и увеличении индекса резистивности. Это говорило о снижении эластичности и тонуса сосудистой стенки.
В огибающей же вене происходило снижение всех показателей свидетельствующее о возникновении блока оттока.
Изменения допплерографической картины и индексов отмечены уже на I стадии заболевания, наиболее выражены они во II стадии БП, а III стадия характеризуется нормализацией показателей, что указывает на окончание острых некротических процессов.
По данным компьютерной томографии в области тазобедренного сустава при болезни Пертеса происходит снижение ширины артерий. Самое значительно сокращение (до 20 %) просвета артерий наблюдалось при I стадии заболевания. Суммарный бассейн артерий в области поражённого тазобедренного сустава был на 29 % меньше, чем при отсутствии заболевания.
При анализе внутрикостного давления видно, что у всех детей с болезнью Пертеса происходит значительное увеличение внутрикостного давления по сравнению с нормальными показателями.
25 детей с болезнью Пертеса были прооперированы по разработанной нами методике.
Под контролем спицы Киршнера канулированным сверлом производилась туннелизация шейки бедра с установкой «Устройства для восстановления головки бедренной кости при БП». Затем производилось 3–4 остеоперфорации головки. В последующем устройство, находящееся в шейке и головке бедренной кости с лечебно-медикаментозной целью промывали гепаринизированым физ.раствором. (0,1 мл гепарина на 3,0–5,0 мл физиологического раствора) затем производилось ушивание послеоперационной раны.
В послеоперационном периоде с помощью устройства проводилось наблюдение за внутрикостным давлением в пораженной головке.
При проведении оперативного вмешательства производился рентгенологический контроль установки устройства.
В послеоперационном периоде в течение 15 дней 2 раза в сутки после измерения ВКД производилась активная аспирация содержимого ГКБ с понижением давления на 30 % от исходного и повторным его измерением. Снижения и стабилизации ВКД нам удалось достичь на 12-е сутки после установки устройства. В течении 3 суток после этого давление оставалось на неизменно низких цифрах и поэтому производился демонтаж устройства.
Выводы. В патогенезе БП важную роль играет повышение внутрикостного давления которое достигает максимума II стадию процесса и снижается в III стадии болезни.
При болезни Пертеса происходит нарушение кровообращения в головке бедренной кости за счет: снижения артериального притока и блока венозного оттока.
Исследование кровотока в области головки бедренной кости является ранним скрининговым методом выявления болезни Пертеса.
Предложенный нами метод лечения болезни Пертеса является эффективным способом регенерации костной ткани, быстрого восстановления эффективного кровообращения в очаге поражения уже на 15-е сутки после установки устройства (в контрольной группе сроки восстановление структуры костной ткани происходило лишь через 3 месяца), раннего перевода детей в восстановительный период для эффективной реабилитации.