До наступления эры антибиотиков тактика ведения беременных с дородовым излитием околоплодных вод после 22 недель не вызывала сомнения. Было установлено, что при нарастании длительности безводного промежутка у пациенток появляются признаки инфицирования матери и плода, приводящих в конечном итоге к крайне неблагоприятным исходам. В результате сформировалось мнение, согласно которому длительность безводного промежутка должна не быть более 12 часов. До конца прошлого столетия считалось целесообразным активное ведение родов после отхождения околоплодных вод с применением схем родовозбуждения [1]. Однако катамнестический анализ активной тактики ведения преждевременных родов показал рациональность более длительной выжидательной тактики для самопроизвольного развития родовой деятельности [4]. Согласно отечественным клиническим рекомендациям [2] выжидательная тактика ведения беременных с
преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности является важным фактором снижения уровня инфекционно-воспалительных осложнений у матери и плода. Вместе с тем окончательно не решен вопрос, как долго можно пролонгировать беременность в условиях ПРОМ, чтобы снизить процент осложнений.
По данным литературы у 13-60 % женщин с ПРОМ при недоношенной беременности имеет место внутриматочная инфекция и в 2-13 % развивается послеродовой эндометрит. для этой группы женщин характерно возрастание частоты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, оперативного родоразрешения и послеродовых кровотечений [6].
Высокий уровень возможных осложнений диктует необходимость тщательного отбора пациенток для выжидательной тактики ведения беременности при ПРОМ (преждевременный разрыв околоплодных мембран).
Согласно клиническим рекомендациям «Научного центра акушерства, геникологии, перинатологии имени академика В.И. Кулакова» противопоказаниями для выжидательной тактики являются: хориоамнионит; осложнения беременности, требующие немедленного родоразрешения (преэклампсия, эклампсия, отслойка плаценты, кровотечения при предлежании плаценты, декомпенсированные состояния матери и плода, выраженное маловодие, активная родовая деятельность, мекониальное окрашивание околоплодных вод [2]. Сорокина О.В считает, что критериями исключения для выжидательной тактики являются: признаки хориоамнионита, тазовое и поперечное положение плода, многоплодная беременность, рубец на матке, множественная миома матки, хронические воспалительные заболевания (хронический пиелонефрит с обострением при беременности), тяжелая соматическая патология, хроническая плацентарная недостаточность с нарушением гемодинамики и/или гипотрофией плода, начавшаяся гипоксия плода [5]. Другие авторы рекомендуют не пролонгировать беременность в условиях ПРОМ при многоплодной беременности, преждевременных родах, ранним излитием околоплодных вод или ранней амниотомии, наличия на момент обследования острых (и обострения хронических) инфекционно-воспалительных заболеваний, плановом (запланированном) кесаревом сечении, программированных родах, тяжелых осложнениях беременности и декомпенсированных соматических заболеваниях, отказе от продолжении беременности [3].
В результате наших наблюдений мы сформировали противопоказания для пролонгирования беременности при дородовом излитии околоплодных вод в 22-34 недели:
1. Информированный отказ пациентки от пролонгирования беременности.
2. Тяжелые состояния матери, требующие немедленного родоразрешения: кровотечения, связанные с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, предлежанием плаценты; преэклампсия, эклапсия; признаки несостоятельности рубца на матке; тяжелая хирургическая и соматическая патология, в том числе острый пиелонефрит с нарушением оттока мочи.
3. Фетоплацентарная недостаточность с нарушением гемодинамикми у плода II-III степени, синдром задержки развития плода II степени, острая гипоксия плода.
Двойня в сочетании с антенатальной гибелью одного из плодов. Мекониальное окрашивание околоплодных вод.
4. Отсутствие нижнего полюса плодного пузыря.
5. Регулярная родовая деятельность.
6. Выраженные структурные изменения в шейке матки (открытие маточного зева более 3 см.).
7. Признаки хориоамнионита: гипертермия у матери (температура выше 37,2°С), тахикардия у матери(пульс более 100/ мин), стойкая тахикардия у плода(>160/мин), выделения из половых путей с гнилостным запахом, активация сократительной деятельности матки, нарастание лейкоцитоза крови, провоспалительных интерлейкинов, С-реактивного белка.
8. Выраженное маловодие (индекс амниотической жидкости меньше 3 см. в течение 3 дней).
Соблюдение вышеуказанных правил в определении тактики ведения беременных с ПРОМ в 22-34 недели гестации позволяют избежать серьезных осложнений для матери и плода.