Приобретенные лейкопении. Лейкопения может протекать как с равномерным, так и с преимущественным снижением отдельных форм лейкоцитов (нейтро-, эозино-, лимфо-, моноцитопения), и носить абсолютный и относительный характер.
Наиболее частой формой приобретенных лейкопений являются нейтропении.
В зависимости от количества нейтрофилов в периферической крови выделяют четыре степени тяжести нейтропении:
I степень – количество нейтрофилов в 1 мкл крови равно 2 000–1 500.
II степень – количество нейтрофилов в 1 мкл крови равно 1 500–1 000.
III степень – количество нейтрофилов в 1 мкл крови равно 1 000–500.
IV степень – количество нейтрофилов в 1 мкл крови менее 500.
В зависимости от механизма развития выделяют следующие формы нейтропений.
Миелотоксические нейтропении. В основе их развития могут лежать различные механизмы, в частности действие цитопатогенных факторов на костный мозг. Возможно прямое повреждающее воздействие миелотоксических факторов на гемопоэтические стволовые клетки. К миелотоксическим факторам могут быть отнесены лекарственные препараты, ионизирующее излучение, бензол, мышьяк, кумарин, неблагоприятные экологические факторы и др. Среди лекарственных препаратов цитопатогенным действием на костный мозг могут обладать цитостатики, антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, противотуберкулезные, антитиреоидные препараты и др. Угнетение костномозгового кроветворения может иметь место при ряде вирусных, протозойных и бактериальных инфекций, например при брюшном тифе, скарлатине, после вирусного гепатита, инфекционного мононуклеоза, кори, краснухи и гриппа.
Нарушение процессов дифференцировки в костном мозге нейтрофилов может быть следствием патогенного воздействия лейкемических, раковых клеток или гуморальных факторов, выделяемых злокачественными клетками, на нормальные гемопоэтические клетки. Указанный механизм лежит в основе развития нейтропений при лейкозах и злокачественных опухолях.
Миелотоксические лейкопении могут иметь и иммуноаллергическую природу, возникая в связи с поражением клеток-предшественников грануломоноцитопоэза антителами в случае развития аутоиммунных нейтропений, нейтропений при коллагенозах и т.д.
Уменьшение количества гранулоцитов в костном мозге возникает и как следствие метаплазии вытеснения гранулоцитарных предшественников лейкемическими, злокачественными клетками (нейтропений при лейкозах, при опухолях с метастазами в костный мозг).
В основе миелотоксических нейтропений может быть так называемый неэффективный гранулоцитопоэз. Подобные состояния возникают при дефиците различных веществ, необходимых для дифференциации и пролиферации гемопоэтических клеток, в частности витаминов В12, В2, В6, фолиевой кислоты, железа.
Недостаточность костномозгового кроветворения и развитие миелотоксических лейкопений могут быть связаны с уменьшением продукции моноцитами колониестимулирующего фактора, активирующего процессы гранулоцитопоэза и моноцитопоэза. Подобные состояния имеют чаще наследственный, реже – приобретенный характер.
Нейтропении миелотоксической природы могут быть обусловлены нарушением выхода зрелых нейтрофилов из костного мозга в кровь при развитии так называемого «синдрома ленивых лейкоцитов». Как указывалось выше, чаще эта форма патологии генетически детерминирована. Однако в последнее время высказывается предположение о возможности нарушения выхода клеток крови из костного мозга в системный кровоток при различных лейкозах, что и приводит к возникновению нейтропении.
Необходимо отметить, что миелотоксические агранулоцитозы очень часто сочетаются с тромбоцитопенией и анемией, поэтому в клинической картине, помимо язвенно-некротических поражений кожи и слизистых оболочек, развивается геморрагический синдром.
Перераспределительные лейкопении. Подобные лейкопении встречаются значительно реже миелотоксических, они могут иметь наследственную природу при так называемой доброкачественной лейкопении или быть приобретенными.
В основе перераспределительных лейкопений (чаще нейтропении) лежит уменьшение внутрисосудистого пула свободно циркулирующих лейкоцитов и увеличение количества депонированных лейкоцитов в местах физиологического и патологического депонирования крови. В связи с этим очевидна возможность развития нейтропений при шоке различного происхождения, коллапсе, гемодиализе, при воспалительных заболеваниях, при заболеваниях, сопровождающихся спленомегалией, невротических состояниях. В ряде случаев перераспределительные лейкопении могут возникать при ознобе, физической нагрузке.
Выделительная лейкопения, как правило, обусловлена интенсивной эмиграцией лейкоцитов, усилением их элиминации из системного кровотока в зону хронического воспалительного процесса.
Увеличение эмиграции лейкоцитов возникает при хронических энтеритах, гастритах, холециститах, воспалительных процессах в слизистой дыхательных путей, мочевыделительной и половой систем инфекционной и неинфекционной природы.
Эмигрировавшие в зону воспаления, нейтрофилы, моноциты, лимфоциты очень быстро подвергаются жировой дегенерации в зоне альтерации, превращаются в гнойные тельца. В связи с этим вторично развивается недостаточность внутрисосудистого пула циркулирующих лейкоцитов. Указанная разновидность лейкопении обусловлена, по существу, интенсивным разрушением лейкоцитов в зоне воспаления, поэтому она обычно не выделяется клиницистами как самостоятельная форма патологии.
Лейкопении, обусловленные уменьшением времени циркуляции лейкоцитов в сосудистом русле. Наиболее часто встречающейся формой патологии указанной группы являются нейтропении, обусловленные иммуноаллергическими механизмами. При данной патологии клетками-мишенями для антител и иммунных лимфоцитов становятся зрелые нейтрофильные лейкоциты или их предшественники.
Касаясь особенностей нейтропений, или агранулоцитоза, периода новорожденности, необходимо отметить 3 основных механизма их развития и соответственно 3 основные формы нейтропений:
1. Изоиммунная нейтропения, обусловленная иммунизацией матери лейкоцитарными изоантигенами плода. У 25 % беременных находят лейкагглютинины, обладающие способностью проникать через плаценту.
2. Аутоиммунная нейтропения, или иммунный агранулоцитоз, может быть следствием пассивного трансплацентарного перехода аутоантител матери к плоду. Подобный механизм может иметь место при заболевании матери системной красной волчанкой, ревматоидным артритом, хроническим лимфолейкозом и т.д.
3. Иммунная нейтропения, или иммунный агранулоцитоз, может быть следствием образования антител к экзогенным антигенам гаптенам. Чаще всего в роли гаптенов, индуцирующих развитие нейтропений, выступают лекарственные препараты, такие как ацетилсалициловая кислота, барбитураты, тубазид, мепробамат, фенацетин, бутадион, антидиабетические, сульфаниламидные препараты.
Иммуноаллергические лейкопении имеют место у людей различных возрастных категорий.
Касаясь механизмов развития иммунного гаптенового агранулоцитоза, следует отметить возможность фиксации гаптенов на мембранах лейкоцитов с последующим разрушением их в системной циркуляции под влиянием антител классов IgG и IgМ (агглютининов и лизинов), а также иммунных комплексов. Однако нельзя исключить ингибирующего влияния аутоантител и на процессы миелопоэза. Следует отметить, что в ряде случаев развитие гаптеновой нейтропении может быть обусловлено не В-системой лимфоцитов и соответственно антилейкоцитарными антителами, а Т-системой лимфоцитов, т.е. развиваться по механизмам реакций гиперчувствительности замедленного (клеточного) типа.
Картина крови при гаптеновом агранулоцитозе (нейтропении) характеризуется изолированным исчезновением гранулоцитов, а нередко и моноцитов из периферического русла. Остальные элементы крови не претерпевают существенных изменений.
Картина крови при аутоиммунном агранулоцитозе такая же, как при гаптеновом, но при нем чаще сохраняются единичные гранулоциты.
Аутоиммунный и гаптеновый агранулоцитозы характеризуются, как правило, умеренным снижением лейкоцитов в периферической крови до 1 500–3 000 в 1 мкл за счет сохранения лимфоцитов.
Если агранулоцитоз у ребенка или у матери носит аутоиммунный характер и осложняет какое-то органонеспецифическое аутоиммунное заболевание, тогда не исключена возможность аутоиммунного лизиса не только лейкоцитов, но и эритроцитов и тромбоцитов. Картина «панцитолиза» нередко встречается при системной красной волчанке.
Эозинопении и анэозинофилия. Эозинопении и анэозинофилия возникают при агранулоцитозе или гиперрегенераторных лейкимоидных сдвигах влево на фоне нейтрофилии.
Эозинопения возникает при стрессорных ситуациях, эндокринопатиях (гиперкортицизм, болезнь Иценко – Кушинга), стероидной теропии. Глюкокортикоиды индуцируют хоуминг эозинофилов и их переход в ткани и апоптоз.
Лимфопении. Лимфопении – состояния, при которых в периферической крови содержится менее 1500 лимфоцитов в 1 мкл, что характеризутся развитием иммунодефицитного состояния (ИДС). ИДС проявляется клинически при снижении содержания лимфоцитов в крови менее 1000 в 1 мкл.
Лимфопения чрезвычайно гетерогенна по происхождению. Различают следующие виды лимфопений:
● первичные наследственные лимфопении
● физиологические
● вторичные приобретенные
Первичные наследственные лимфопении:
● аплазия-гипоплазия тимуса
● аплазия- гипоплазия В системы лимфоцитов (болезнь Брутона)
● семейная доброкачественная гипо γ- глобулинемия
● селективная недостаточность субпопуляций В-лимфоцитов, обеспечивающих синтез JgM, JgG, JgА.
● аплазия-гипоплазия тимуса, Т- системы лимфоцитов: синдром Ди Джорджи и Незелофа
Комбинированные иммунодефициты, обусловленные В- и Т –лимфопениями, включают:
● швейцарский тип и-ммунодефицита
● синдром Луи – Бар
● синдром Вискотт – Олдрича
Физиологические лимфопении возникают при беременности, у новорожденных, лиц пожилого и старческого возрастов.
Вторичные приобретенные лимфопении возникают под влиянием различных патогенных факторов экзогенной или эндогенной природы, включающих:
I. факторы физической, химической природы, лекарственные препараты, подавляющие костно-мозговое кроветворение, среди них действие:
● ионизирующей радиации, рентгеновского облучения, радиоактивных изотопов,
● цитостатиков, антиметаболитов,
● антибиотиков,сульфаниламидов;
II. патогенные факторы инфекционной природы, подавляющие лимфопоэз, в частности:
● вирусы кори, полиомиелита, Varicellа Zoster, возбудители бактериальной инфекции;
III. патологические лимфопении при гемобластозах, когда нарушаются процессы лимфопоэза (милолейкоз, эритромиелоз);
IV. патогенные факторы, ускоряющие распад лимфоцитов в периферической крови, различных органах и тканях, в частности:
● иммуноаллергический,
● бактериально-токсический,
● наследственная неполноценность структуры и ферментов метаболизма лимфоцитов,
● действие экзогенных факторов физической природы,
● действие лекарственных препаратов модифицирующих структуру и метаболизм лимфоцитов.
В условиях лимфопений различного генеза возникает недостаточность специфических иммунологических механизмов защиты, активируется патогенная и условно-патогенная микрофлора, развиваются инфекционный процесс, онкогено-опасная ситуация.