Различные лучевые повреждения достаточно часто (вплоть до 82 %) возникают после радиотерапии (Каприн и др., 2009; Matsuura et al., 2006; Tsai et al., 2011). Проблема лечения постлучевых мочеполовых свищей, несмотря на ее сложность, в мировой литературе освящена недостаточно. Большинство исследований по этой теме представлено малым числом наблюдений и каких-либо концептуальных решений данного вопроса не содержат.
Материалы и методы. Оперативное лечение выполнено у 178 женщин 35–76 лет (медиана – 56 лет) с постлучевыми свищами органов мочевыделительной системы. Из них 154 (86,5 %) женщины имели пузырно-влагалищный свищ, 9 (5,1 %) – пузырно-влагалищно-прямокишечный свищ, 6 (3,4 %) – пузырно-прямокишечный свищ, 6 (3,4 %) – резервуаро-влагалищный свищ, 3 (1,7 %) – пузырно-сигмоидный свищ. Лучевые свищи были первичными в 102 (57,3 %) случаях, рецидивными – в 76 (42,7 %). Статистическая обработка результатов выполнена с помощью «Statistica v. 17.0» («StatSoft», США). Сравнение признаков по относительной частоте их проявлений проводили с помощью критерия χ2. Различие между сравниваемыми признаками считали достоверным при уровне статистической значимости (p) < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Оперативное вмешательство выполняли после местного противовоспалительного лечения и антибактериальной терапии, у 62 пациенток с более тяжелыми клиническими проявлениями и сопутствующими заболеваниями – после 5–10 сеансов гипербарической оксигенации. Оперативное лечение выполняли не ранее 12 месяцев после завершения курса лучевой терапии. Органосохраняющую операцию выполнили у 158 (88,8 %) женщин, а органуносящие операцию (экзентерацию тазовых органов) с деривацией мочи путем формирования гетеротопических кишечных резервуаров – у 20 (11,2 %). Из 158 органосохраняющих операций в 112 (70,9 %) случаях отмечен положительный эффект – восстановление произвольного мочеиспускания естественным путем, а 46 (29,1 %) – рецидив свища. При первичном свище рецидив свища возник в 14,3 % (14/98) случаев, рецидивном свище – в 53,3 % (32/60) (p = 0,008). При использовании трансплантата для закрытия свища (лоскут Марциуса или «Коллост») рецидив свища возник в 22,6 % (26/115) случаях, неиспользовании трансплантата – 46,5 % (20/43) (p = 0,015). При предварительном отведении кишечного содержимого с помощью колостомы при кишечных свищах рецидив возник в 20 % случаев (1/5), без отведения кишечного содержимого – в 100 % (3/3) (p = 0,086). Недостоверность различия по последнему признаку, вероятно, обусловлена небольшим числом больных в указанной подгруппе. Успех лечения после вторичной операции составил 81,6 % (129/158), а после третичной – 85,4 % (135/158). Таким образом, суммарная эффективность лечения составила 85,4 %. Наши результаты сопоставимы с данными других крупных исследований. Например, в исследовании D.Y. Pushkar et al. (2009), обобщающем 40-летний опыт лечения 216 пациенток с пострадиационным пузырно-влагалишным свищем, после многоэтапного лечения (в том числе в 13 наблюдениях оперативное вмешательство применено более 3 раз) суммарный успех лечения составил 80,4 %. Эти авторы пришли к заключению, что методика использования лоскута Мартиуса является достаточно безопасной и эффективной процедурой для лечения такого рода свищей, а применение высокого кольпоклейзиса по Лацко является предпочтительным при высоком риске интраоперационного повреждения мочеточника в связи со значительным рубцовым процессом и локализацией свища близко к устью мочеточника. Именно такие операции были применены наиболее часто и в нашей работе. Кроме того, эти авторы считают, что рецидив свища после первичного лечения обусловлен, в основном, продолжающейся тканевой реакцией, вызванной радиационным облучением. Они считают, что время выполнения первичной реконструкции свища должно составлять приблизительно 12 месяцев после его возникновения. Как было отмечено выше, в нашем исследовании были соблюдены эти сроки. Таким образом, указанные факторы обусловили возможность достижения высоких показателей эффективности лечения лучевых урогенитальных свищей у женщин.
Заключение. Использование различных трансплантатов для создания межсвищевого барьера и предварительное отведение кишечного содержимого путем колостомии при кишечных свищах вкупе с крупным хирургическим опытом медицинского учреждения служат залогом высокой эффективности лечения этой сложной категории пациентов.