Проблема невынашивания беременности и преждевременных родов продолжает оставаться в центре внимания акушеров-гинекологов, поскольку решение ее непосредственно связано с показателями перинатальной заболеваемости и смертности, а также здоровьем будущего поколения. Частота невынашивания беременности в течение многих лет остается стабильной, составляя до 15-20 % всех желанных беременностей. Среди различных форм невынашивания беременности особое место занимает несостоявшийся выкидыш – патология, при которой происходит гибель плода (эмбриона) и задержка его в полости матки на неопределенно долгое время. Ряд авторов рассматривают проблему невынашивания беременности, как результат нарушения нейроэндокринной регуляции. Гормональным взаимоотношениям в системе «мать–плацента–плод» при физиологическом течении беременности и гравидарных ее осложнениях посвящен ряд научных работ отечественных и зарубежных авторов. Система «плод – плацента» совместно с материнским организмом представляет единую функциональную гормональную систему. Проблема дисфункции этой гормональной системы при различных вариантах невынашивания беременности является чрезвычайно актуальной, так как непосредственно связана в практическом акушерстве с необходимостью оказания квалифицированной помощи данному контингенту больных.
Цель исследования: изучение роли стрессорного гормона пролактина и стероидных гормонов в патогенезе различных форм невынашивания беременности.
Материал и методы: Под нашим наблюдением находилось 104 женщины с несостоявшимся выкидышем (основная группа) при сроках беременности от 16 до 30 недель, в возрасте от 16 до 48 лет. С учетом длительности пребывания погибшего плода в полости матки в основной группе обследованных женщин выделено 2 подгруппы: 1 подгруппу составили беременные с задержкой погибшего плода в матке до 3 недель – 63 (60,6 %), 2 подгруппу – с задержкой погибшего плода более 3 недель – 41 (39,4 %). Контрольную группу составили 39 пациенток с физиологическим течением беременности, а группу сравнения – 43 женщины с клиникой самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Клиническое обследование беременных проводилось по специально разработанной карте и включало, прежде всего, тщательный сбор анамнестических данных и результатов объективного исследования. Уровень содержания ПР, эстрадиола (Э), дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС) в сыворотке крови беременных определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов фирмы «Био-Рад». Для определения содержания в крови прогестерона (П), кортизола (К) использовались коммерческие наборы фирмы «Алкор-Био» (РФ). Учет результатов иммуноферментного определения гормонов проводили на фотометре «Униплан» (фирма «Пикон», РФ). Кроме того, проведено электронно-микроскопическое исследование эндокринных клеток АПУД-системы 25 плацент при несостоявшемся выкидыше (основная группа) и 26 плацент, полученных после прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям (контрольная группа). Для тотального окрашивания нейроэндокринных клеток плаценты применялся аргирофильный метод Гримелиуса, основанный на взаимодействии серебра с активными группами пептидных гормонов и биологических аминов. С целью выявления аргирофильных клеток, синтезирующих пролактин, использовался иммуногистохимический метод. Цифровые данные обрабатывались вариационно-статистическим методом.
Результаты проведенного гормонального исследования в группах обследуемых женщин показали, что во второй половине физиологически протекающей беременности происходит прогрессирующее увеличение сывороточной концентрации ПР (Р<0,05), достоверно коррелирующее с гестационным сроком (r=0,585; Р<0,02). При электронно-микроскопическом исследовании плаценты в аналогичные гестационные сроки иммуногистохимически идентифицированы АПУД-клетки, ответственные за синтез и секрецию ПР (4,04±0,15). При несостоявшемся выкидыше (основная группа) отмечено снижение уровня ПР в указанные сроки (74,28±8,34 нг/мл), по сравнению с контрольной группой. При этом разница показателей у пациенток 1 подгруппы недостоверна (Рк>0,05), у пациенток 2 подгруппы достоверна (Рк<0,05), но только в период с 21 до 30 недель. Сохранение и даже заметное усиление функции ПР-апудоцитов в децидуальной ткани в первые 3 недели задержки плаценты в матке (4,77±0,25; Рк<0,05) было обусловлено, по-видимому, сохраненной в данный период, достаточной межворсинчатой гематогенной перфузией. Продолжающаяся синтезирующая функция аргирофильных ПР-клеток плаценты, вероятно, поддерживала достаточно высокую концентрацию ПР в сыворотке крови у данной группы больных (Рк>0,05). Тотальное заполнение интервиллезного пространства фибрином при длительной внутриутробной задержке погибшего плода в полости матки вызывало вторичную ПР-апудопатию (2,36±0,56; Р<0,02) и, в связи с этим, резкое падение сывороточного уровня ПР (Рк<0,05). Еще более выраженное снижение плазменной концентрации ПР (48,62±10,64 нг/мл) наблюдалось у больных с клиническими проявлениями несостоявшегося выкидыша (накануне спонтанного выкидыша и/или родов) и у пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности (Рк<0,01).
При физиологическом течении беременности нами выявлена положительная корреляционная связь между содержанием пролактина и прогестерона в материнской крови (r=0,696; Р<0,01). При спонтанной активации родовой деятельности констатированы отрицательные корреляционные связи между сывороточной концентрацией ПР и К (r=-0,469; Р<0,01), ПР и Э (r=-0,495; Р<0,01), ПР и ДЭАС (r=-0,671; Р<0,01). Полученные данные свидетельствуют об активации стероидогенеза фетоплацентарным комплексом при самопроизвольном прерывании беременности.
При внутриутробной гибели плода удалось проследить лишь положительную корреляционную связь между содержанием ПР и П (r=0,451; Р<0,01). Выявить характер взаимосвязи изменения концентрации ПР с содержанием других стероидных гормонов в основной группе обследуемых женщин не представлялось возможным, так как достоверность показателей не являлась отличной от нуля на любом уровне значимости. Это, в свою очередь, свидетельствует о нарушении единства функционирования системы «мать–плацента–плод» при несостоявшемся выкидыше. Однако, констатированная корреляционная связь ПР и П при данном гестационном осложнении позволяет предположить, что ПР играет регуляторную роль в биосинтезе П и наоборот, продолжающая функционировать после фетальной гибели плацента по принципу обратной связи, по-видимому, поддерживает синтез ПР гипофизом матери.
Таким образом, повышенный уровень пролактина в материнской крови при физиологическом течение беременности и несостоявшемся выкидыше играет, по-видимому, определенную роль в формировании миометральной рефрактерности, а снижение его концентрации при самопроизвольном прерывании беременности является одним из пусковых моментов активации сократительной деятельности матки.