Проблема предупреждения и терапии тромбоэмболии при эндопротезировании коленного сустава продолжает занимать важное место в современной хирургии, поскольку эти виды патологии очень часты и доминируют среди причин скоропостижной гибели людей или их ранней инвалидизации. Наше внимание привлекла жидкость с отрицательным окислительно-восстановительным потенциалом (ОВП), способная влиять на водный сектор организма [2,3,7]. Несмотря на ее широкое использование практически во всех областях медицины, в современной научной литературе нет сведений о действии католита на систему коагуляционного гемостаза у больных с деформирующим гонартрозом 3-4 степени при комплексном хирургическом лечении [1,4,5,6].
Цель исследования: обосновать возможность применения жидкости с отрицательным ОВП, у больных с деформирующим гонартрозом 3-4 степени в периоперационном периоде для снижения риска тромбэмболических осложнений.
Материал и методы исследования. Исследования проведены в группах из 80 пациентов в возрасте 42-70 лет с деформирующим гонартрозом 3-4 степени при комплексном хирургическом лечении в периоперационном периоде на базе травматолого-ортопедического отделения ДКБ на ст. Воронеж-1 ОАО РЖД с сентября 2012 г. по сентябрь 2014 г. При проведении исследования были соблюдены этические нормы, изложенные в Хельсинской декларации 1964 года, модифицированной 41 Всемирной Ассамблеей, Гонконг, 1989 г. и 52-й Генеральной ассамблеей ВМА, Эдинбург, Шотландия (Великобритания), октябрь 2000 г. Каждым пациентом подписано информированное согласие.
Пациентам первой группы (n=40) коррекцию показателей коагуляционного гемостаза проводили стандартными фармакологическими методами, принятыми в данной клинике.
Во второй и третьей группах для лечения больных использовали жидкость, с отрицательным ОВП, двумя способами. Больные второй группы (n=20), получали жидкость с отрицательным ОВП следующим образом: перорально – католит (рН 8,2-8, 9; ОВП = – 480-520 мВ) 1 раз в день в 900– из расчёта 2 мл на 1 кг массы тела пациента ежедневно в течение всего периода нахождения пациента в стационаре. Больные третьей группы (n=20) получали перорально католит (те же характеристики) 2 раза в день в 900и в 1200. Жидкость с заранее заданными свойствами получали с помощью установки «КАРАТ» (мод 20) ТУ 9451-005-51702726-2006 и электроактиватора воды бытового «Карат-М» ТУ 3468-001-51702726. Исследования проводили в три этапа.
На первом этапе исследовались исходные показатели коагуляционного гемостаза у больных первой группы, п=40: активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ); протромбиновый индекс (ПТИ); фибриноген А; тромбиновое время (ТВ); растворимый фибрин мономерный комплекс (РФМК); международное нормализованное отношение (МНО), с момента поступления пациента в стационар до проведения операции (эндопротезирования коленного сустава). Данные результаты сравнивались с показателями здоровых людей.
Аналогичные показатели коагуляционного гемостаза были изучены на втором этапе в 1-й день (в условиях нахождения пациента в реанимационном отделение) после проведения эндопротезирования коленного сустава у всех трех групп. Полученные значения вышеуказанных показателей коагуляционного гемостаза сравнивались между данными пациентов второй (n=20) и третьей (n=20) групп, и с величинами таких же параметров первой группы больных (n=40), которым проводили стандартное послеоперационное ведение пациентов без применения жидкости, с отрицательным ОВП. В реанимации, помимо инфузионной терапии проводили свои стандартизированные медицинские мероприятия, принятые в клинике.
На третьем этапе при комплексном хирургическом лечении больных с гонартрозом 3-4 степени изучалось влияние жидкости с отрицательным ОВП в периоперационном периоде со вторых суток после операции до заживления послеоперационной раны (12-14 сутки). Исследовались показатели коагуляционного гемостаза идентичные показателям на первом и втором этапах исследования. Результаты показателей сравнивались между данными пациентов второй (n=20) и третьей (n=20) групп, с величинами таких же параметров первой группы (n=40), где проводилось стандартное послеоперационное ведение пациентов без применения жидкости, с отрицательным ОВП. Одновременно во всех трех группах использовалась стандартная консервативная поддержка пациентов, принятая в клинике со 2-го дня после операции до выписки из стационара. В отдельных случаях (8 пациентов) назначались кардиологические препараты при сопутствующей кардиопатологии с индивидуальным подбором среднесуточных дозировок.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием t-критерия Стьюдента, с помощью программы SPSS 11.0 и электронных таблиц Excel. Статистически значимыми считались изменения при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Исходные показатели по 8 параметрам коагуляционного гемостаза у больных с деформирующим гонартрозом 3-4 степени (n=40, первая группа) представлены в табл. 1.
Таблица 1
Исходные показатели (M±m) коагуляционного гемостаза у больных с деформирующим гонартрозом 3-4 степени до проведения оперативного вмешательства (n=40) по сравнению со здоровыми лицами (n=40)
|
№ |
Показатели |
Здоровые |
Пациенты |
|
|
ед.изм. |
||||
|
1 |
АЧТВ |
40 |
с |
42±2,17 |
|
2 |
ПТИ |
100 |
% |
104±1,2 |
|
3 |
Фибриноген А |
3 |
г/л |
3,2±0,8 |
|
4 |
Тромбиновое время |
16 |
с |
18±1,1 |
|
5 |
РФМК |
3,38±0,02 |
мг/100мл |
3,45±0,32 |
|
6 |
МНО |
1,0 |
отн.ед |
0,96±0,08 |
Достоверность различий по сравнению с нормой: *р<0,05.
С момента поступления пациентов в стационар и до проведения оперативного вмешательства при данной ортопедической патологии не происходит достоверных изменений показателей.
В 1-й день после проведения оперативного вмешательства в объёме эндопротезирования коленного сустава в условиях нахождения пациентов в реанимационном отделение нами были проанализированы показатели у 40 пациентов первой группы, где проводилось стандартное периоперационное ведение пациентов без применения жидкости с отрицательным ОВП, у 20 пациентов второй группы и 20 пациентов третьей группы, в лечении которых использовали жидкость с отрицательным ОВП. Установленные изменения показателей коагуляционного гемостаза представленные в табл. 2.
У пациентов первой группы выявлено достоверное уменьшение АЧТВ на 19,5 % (р≤0,05) и уменьшение тромбинового времени на 29,4 % (р≤0,05).
У пациентов второй группы выявлено незначительное изменение показателей коагуляционного гемостаза по сравнению с показателями первой группы на данном этапе.
У пациентов третьей группы произошло достоверное уменьшение ПТИ на 2,8 % (р≤0,05) и РФМК на 21 % (р≤0,05) по сравнению с аналогичными показателями первой группы на данном этапе.
Изменения изучаемых показателей состояния коагуляционного гемостаза на 12-е сутки пребывания в стационаре представлены в табл. 3.
У пациентов первой группы на 12-е сутки наблюдения произошли незначительные изменения показателей без достоверных различий.
В этот же срок у пациентов второй группы зарегистрировано достоверное снижение фибриногена А на 24,4 % (р≤0,05), РФМК на 20,5 % (р≤0,05).
Таблица 2
Изменения коагуляционного гемостаза (M±m) у больных с деформирующим гонартрозом 3-4 степени в 1-й день после проведения оперативного вмешательства с применением жидкости с отрицательным ОВП (вторая n=20 и третья n=20 группы), и без использования жидкости (первая группа n=40)
|
№ |
Показатели |
Единицы измерения |
До проведения операции |
После проведения операции в 1-й день |
||
|
первая группа (n=40) |
первая группа (n=40) |
вторая группа (n=20) |
третья группа (n=20) |
|||
|
1 |
АЧТВ |
с |
41±2,31 |
33±1,32* |
37±1,23 |
36±1,18 |
|
2 |
ПТИ |
% |
105±1,6 |
106±1,4 |
106±0,4 |
103±0,6* |
|
3 |
Фибриноген А |
г/л |
3,4±0,6 |
3,8±0,5 |
3,6±0,4 |
3,7±0,5 |
|
4 |
Тромбиновое время |
с |
17±1,5 |
12±1,6* |
15±1,7 |
14±0,5 |
|
5 |
РФМК |
мг/100мл |
3,65±0,42 |
4,1±0,23 |
3,98±0,28 |
3,24±0,14* |
|
6 |
МНО |
отн.ед. |
0,95±0,03 |
0,84±0,08 |
0,92±0,08 |
0,86±0,08 |
Достоверность различий по сравнению с нормой: *р<0,05.
Таблица 3
Изменения коагуляционного гемостаза (M±m) у больных с деформирующим гонартрозом 3-4 степени на 12-й день после проведения оперативного вмешательства с применением жидкости, с отрицательным ОВП
|
№ |
Показатели |
Единицы измерения |
После проведения операции |
|||
|
Результаты у пациентов первой группы (n=40) в 1 день |
Результаты у пациентов первой группы (n=40) на 12 день |
Результаты у пациентов второй группы (n=20) на 12 день |
Результаты у пациентов третьей группы (n=20) на 12 день |
|||
|
1 |
АЧТВ |
с |
33±1,32* |
35±1,26 |
38±1,26 |
40±1,32* |
|
2 |
ПТИ |
% |
106±1,4 |
105±1,2 |
104±1,6 |
103±1,6 |
|
3 |
Фибриноген А |
г/л |
3,8±0,5 |
4,1±0,4 |
3,1±0,6* |
2,8±0,4* |
|
4 |
Тромбиновое время |
с |
12±1,6* |
14±1,8 |
16±1,4 |
15±1,4 |
|
5 |
РФМК |
мг/100 мл |
4,1±0,23 |
4,2±0,12 |
3,34±0,14* |
3,16±0,14* |
|
6 |
МНО |
отн.ед |
0,84±0,08 |
0,85±0,06 |
0,92±0,05 |
0,98±0,08* |
Достоверность различий по сравнению с нормой: *р<0,05.
Наибольшие изменения показателей (за период в 12 дней) наблюдаются у пациентов третьей группы: уменьшение фибриногена А на 31,7 % (р≤0,05), РФМК на 24,8 % (р≤0,05) и увеличение МНО на 15,2 % (р≤0,05) и АЧТВ на 14,2 % (р≤0,05). Следовательно, в процессе лечения (с 1-х по 12 сутки нахождения в стационаре) можно отметить выраженные изменения изучаемых показателей коагуляционного гемостаза, особенно в группе пациентов, где жидкость с отрицательным ОВП использовалась дважды в день.
Выводы
1. Прием жидкости, с отрицательным ОВП при дозированном приёме способен несколько понижать свертываемость крови, оказывая в разной степени влияние на все фазы гемостатических реакций.
2. Основными путями влияния жидкости, с отрицательным ОВП, на систему коагуляционного гемостаза являются: повышение активированного частичного тромбопластинового времени, понижение в плазме крови растворимых фибринмономерных комплексов.