Государственные образовательные стандарты, государственная междисциплинарная аттестация, сертификация специалистов определяет не только единое образовательное пространство, но и единый уровень требований к выпускнику вуза с приобретением определенных компетентностей. Основными сферами компетентностей выпускников медицинских вузов являются знания биомедицинских наук, клинических навыков, навыков в сфере лекарственного обеспечения, навыков профилактической медицины и управления общественным здоровьем, навыков научных исследований, работы в команде, коммуникативных навыков, профессионализма и постоянного самосовершенствования, среди которых основополагающей является клиническая компетентность [4].
В овладении клиническим навыками наиболее эффективными считаются следующие виды практических занятий: курация больных, написание историй болезней, обходы с преподавателем и лечащим врачом, клинические разборы по плановым темам, участие студентов в приеме неотложных больных и реанимационных мероприятиях, семинарские занятия с разбором сложных разделов клинической медицины, участие студентов в клинико-патологоанатомических конференциях, практические занятия в госпитале [2].
Для внедрения эффективной и качественной подготовки и переподготовки врачей-специалистов возникла необходимость стандартизировать перечень практических навыков и умений специалистов различного образовательного уровня, сформировать профессиональные стандарты, которые должны стать целевыми индикаторами профессиональной компетентности [3].
Цель исследования – анализ результатов внедрения объективной оценки знаний студентов по пропедевтике внутренних болезней.
Материалы и методы исследования
Методами исследования являлись теоретические; педагогический эксперимент; наблюдение; тестирование; метод научного анализа.
Результаты исследования и их обсуждение
На кафедре пропедевтики внутренних болезней Карагандинского государственного медицинского университета (КГМУ) обучаются студенты третьего курса специальности «Общая медицина». В процессе интегрированного обучения у студентов-третьекурсников закладывается понимание патоморфологических и патофизиологических изменений, определяющих основные синдромы при поражении различных органов и систем, приобретаются основные клинические навыки по обследованию пациента. В связи с вышеизложенным на кафедре пропедевтики внутренних болезней КГМУ важный упор делается на интерактивные методы обучения, имеющие большое значение в клиническом становлении будущего врача. Применяются интегрированные, интерактивные лекции, проводятся практические занятия с применением проблемно-ориентированного обучения, а также обучение по дисциплинам выбора [1,5,6]. Одним из важных способов освоения клинических навыков является применение симуляционных технологий в условиях Центра практических навыков (ЦПН) КГМУ.
Особенностью и неоспоримым преимуществом симуляционного обучения являются возможность и необходимость многократного повторения определенных действий, доведение их выполнения до автоматизма с максимальным качеством совершенствования, что контролируется преподавателем и с помощью программного обеспечения виртуальных симуляторов. Симуляторы способны объективно и беспристрастно оценить тестируемого, определить уровень его практической подготовки, что позволяет использовать симуляторы при примеме специалиста на работу, на промежуточных, выпускных и сертификационных эакзаменах студентов и врачей [3].
Основной целью кафедры пропедевтики внутренних болезней является научить студента на основе интеграции фундаментальных и клинических дисциплин, понимания физиологических процессов, и патофизиологических механизмов формирования основных клинических синдромов, обучить студентов основам клинического обследования дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной, эндокринной, пищеварительной, кроветворной и опорно-двигательной систем в норме и патологии. Основные задачи при изучении нашей дисциплины являются: научить использовать на практике и демонстрировать знания и понимания при проведении клинического обследования дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной, эндокринной, пищеварительной, кроветворной и опорно-двигательной систем; научить выносить суждения, оценивать идеи и формировать выводы при выявлении основных клинических симптомов и синдромов поражения дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной, эндокринной, пищеварительной, кроветворной и опорно-двигательной систем; научить выносить суждения, оценивать идеи и формировать выводы при составлении плана лабораторного и инструментального обследования больного с поражением дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, нервной, эндокринной, пищеварительной, кроветворной и опорно-двигательной систем и интерпретировать полученные результаты.
На практических занятиях студенты на конкретных клинических примерах (у постели больного и на примере клинических задач) учатся клиническому мышлению, алгоритмам врачебной деятельности, поиску связей симптомов и синдромов с их патогенезом.
Контроль качества знаний студентов проводится с помощью текущей и итоговой аттестации обучающихся, к которым предъявляются следующие требования: измеряемость результатов, объективность их оценки, унифицированность, технологичность и надежность. Из всех методов контроля наиболее отвечает отвечает всем этим требованиям объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ). Объективность ОСКЭ обеспечивается тем, что экзаменаторами являются независимые лица («учат одни – оценивают другие»), экзаменатор и экзаменующийся не вступают в словесный контакт, экзаменатор оценивает умения студента строго по эталону. Основным принципом ОСКЭ является оценка специальных клинических навыков на при выполнении клинических заданий с привлечением реальных и стандартизированных пациентов. ОСКЭ строго структурированно, так как задание для студента на экзамене расчленяется на «шаги», в соответствии с чем студент выполняетя задание «шаг за шагом», правилу «пошаговости» строго следуют и студент и экзаменатор.
Основоположниками клинического экзамена с участием стандартизированного пациента являются Г.С. Барроус и С. Абраамсон (Barrows H.S., Abrahamson S., 1964). Они предложили использовать стандартизированных пациентов для оценки клинической компетентности студентов Медицинской школы Университета Южного Иллинойса. Руководство по методике организации ОСКЭ впервые в мире было издано было издано Р. Харденом в 1975 году и переиздано Р. Харденом и Ф. Глисоном в 1999 году (RM Harden and FA Gleeson, 1999). К концу семидесятых годов Джиофф Норман (Geoff Norman) из медицинского факультета Университета МакМастера (Канада) предположил термин «стандартизированные пациенты». За последние тридцать лет экзамен с участием стандартизированного пациента был успешно интегрирован в программу обучения студентов и резидентов и применяется в медицинских школах Великобритании, США, Канады, Нидерландов и других стран. В медицинских школах Великобритании экзамен ОСКЭ впервые разработан и внедрен в 1980-х годах.
Экзамен ОСКЭ позволяет надежно оценивать клиническую компетентность экзаменующихся в сборе анамнеза, написании истории болезни, проведении объективного физического осмотра пациента, технику и процедуру выполнения навыков, интерпретации данных лабораторно-инструментальных методов исследования, навыки консультирования и общения студента с пациентом. Проведение ОСКЭ у студентов имеет большое значение в связи с тем, что с 2014 года в РК успешно внедрена оценка практических навыков для работников с высшим медицинским образованием, позволяющая опеределить профессиональную подготовленность и подтверждение соответствия требованиям профессионального стандарта в области здравоохранения.
С целью оценки достоверной и надежной оценки клинической компетентности студентов на кафедре пропедевтики внутренних болезней КГМУ в 2009 году впервые состоялся объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ), который с 2014 г. стал проводиться с привлечением таких базовых дисциплин, как анатомия, гистология, физиология, патологическая анатомия, патологическая физиология, общая фармакология, визуальная диагностика. Внедрение инновационных подходов и реализация идеи эффективного обучения студентов университета в условиях ЦПН КГМУ позволили в короткий срок профессорско-преподавательскому составу кафедры пропедевтики внутренних болезней, под руководством доцента С.Д. Нурсултановой, подготовить студентов и провести ОСКЭ у студентов 3 курса специальности «Общая медицина».
Для осуществления ОСКЭ у студентов 3 курса по дисциплине пропедевтика внутренних болезней были подготовлены 10 экзаменационных клинических станций: 1) сбор анамнеза, коммуникативные навыки (с привлечением стандартизированного пациента); 2) методика и интерпретация аускультации легких; 3) методика и интерпретация аускультации сердца; 4) определение основного клинического синдрома и симптомов (на клиническом примере); 5) техника регистрации электрокардиограммы (ЭКГ); 6) интерпретация ЭКГ при гипертрофиях миокарда; 7) интерпретация результатов лабораторных методов исследования; 8) измерение и интерпретация артериального давления (АД); 9) оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе; 10) оказание неотложной помощи при внезапной смерти (сердечно-легочная реанимация – СЛР) – на манекене.
Для оценки клинического навыка сбора анамнеза и коммуникативных навыков, проводимых на первой станции был подготовлен список стандартизированных пациентов из числа преподавателей, не участвующих в приеме экзамена и студентов старших курсов. Для станций №2 и №3 были подготовлены модель грудной клетки взрослого пациента с виртуальным стетоскопом, набор необходимого медицинского инструментария. Техника регистрации ЭКГ проводилась на торсе взрослого человека с установкой для записи ЭКГ с дефибрилляцией. Для станций №6 и №7 были подобраны ЭКГ на бумажном носителе и набор анализов крови и анализов мочи пациентов. Оценка клинического навыка – измерение и интерпретация АД осуществлялась на модели верхней конечности с тонометром для измерения АД. Для оказания нетложной помощи при гипертоническом кризе использовались усовершенстованные модели рук для внутривенных инъекций. Навык сердечно-легочной реанимации оценивался при помощи тренажера для обучения навыкам СЛР с возможностью регистрации результатов и их распечатки.
В ходе подготовки к экзамену были подготовлены схема экзаменационных станций, клинические сценарии для каждой станции, инструкции для экзаменаторов, правила для экзаменающихся, инструкции для стандартизированных пациентов, составлены расписания экзаменов. Для оценки знаний и навыков по пропедевтике внутренних болезней были подготовлены оценочные листы для всех десяти экзаменационных станций, критерии оценок выполнения клинического навыка в соответствии с программой обучения по дисциплине. Выполнение навыка на станции оценивалось пошагово по следующим критериям: «не выполнил шаг» – 0 баллов, «выполнил не в полном объеме» – 1 балл, «выполнил в полном объеме» – 2 балла. Выполнение клинического навыка на станции №1, №2, №4 включало 8 шагов, №3 и №8 – 9 шагов, №5 – 6 шагов, № 6 – 10 шагов, №7 – 12 шагов, №9 и №10 – 11 шагов. Сумма баллов при выполнении навыков переводилась в оценку по следующим критериям: А – 90-100 %; 75-89 %; С – 60-74 %; D – 50-59 %; F – 0 – 49 %.
Перед проведением ОСКЭ было проведено пилотирование ОСКЭ на 30 студентах для определения времени нахождения студента на станции, времени перехода от одной станции на другую, возможных форс-мажорных обстоятельств и пути их решения. Все экзаменационные станции были оснащены анатомическими моделями, симуляционными технологиями, моделями для выполнения практических навыков. Соответственно языкам обучения студентов все экзаменационные материалы готовились на трех языках: казахском, русском и английском.
Результаты ОСКЭ за прошлый учебный год показал высокий балл по пропедевтике внутренних болезней – 85 % (В+). Наиболее высокие результаты студенты показали на следующих станциях: «Сбор анамнеза и коммуникативные навыки», «Аускультация сердца в норме и патологии», «Аускультация легких в норме и патологии» [5,6].
При проведении анкетирования студентов после проведения ОСКЭ выяснилось, что такая оценка знаний вызывала у студентов желание совершенствовать и умножать свои знания, а у преподавателей была возможность объективно оценивать уровень подготовки студентов и делать выводы по улучшению качества обучения. В целом, проведение ОСКЭ по пропедевтике внутренних болезней является одним из этапов подготовки студентов к государственной аттестации практических навыков на 6 курсе и после прохождения интернатуры.
Текущий контроль уровня знаний и умений студентов по пропедевтике внутренних болезней проводился в виде тестирования и мини-клинического экзамена (МКЭ). МКЭ проводился после каждого пройденного модуля и включал оценку следующих критериев: сбор анамнеза, физикальный осмотр, коммуникативные навыки, профессиональная этика, клиническое мышление, организованность/эффективность, общая клиническая компетентность. Результаты выполнения этих критериев заносились в оценочные листы МКЭ [5]. Средний балл МКЭ по 8 модулям в 2013-2014 учебном году был выше (77 %) в сравнении с предыдущим годом (75 %), за счет улучшения выполнения таких навыков, как сбор анамнеза, физикальное обследование, общая клиническая компетентность. На английском отделении средний балл в последние 2 года составил 70 % и 69 %, соответственно, что, по-видимому, связано с трудностями расспроса пациентов иностранными студентами.
Вывод
Таким образом, объективный структурированный клинический экзамен является достоверным, надежным методом оценки клинической компетентности студентов 3 курса по пропедевтике внутренних болезней, навыкам коммуникативной компетенции, так как объективный структурированный экзамен проводится на основе объективной оценки выполнения студентами клинических заданий.