Острый панкреатит билиарного происхождения встречается в 35, 0 % случаев [8–11]. Из них каждый второй больной с повторными приступами острого панкреатита по данным холангиограмм имеют билиопанкреатический рефлюкс. Острый билиарный панкреатит возникает в результате желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, возникающей, как правило, вследствие холелитиаза, a также других причин: дивертикула, папиллита, описторхоза. Билиарный панкреатит может развиваться и в ранние и в поздние сроки, как в отечном, так и в некротизирующем вариантах вне зависимости от вклинения камня, запускающего процесс, не влияя на прогрессирование заболевания.
Независимо от причины, тяжесть острого панкреатита и его прогноз в наибольшей степени зависят от изменений в забрюшинной клетчатке, их выраженности и распространенности. [5, 6, 7]. Для оценки тяжести процесса при различных заболеваниях используются интегральные показатели, рассчитываемые на основе данных инструментальных и лабораторных методов [3, 4].
Ультразвуковое исследование позволяет выявить желчные камни. При негативных результатах скрининга желчных камней показана магнитно-резонансная томография – халангиография, эндо-ультразвуковое исследование, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с целью выявления деструкции поджелудочной железы (pancreas divisum), стриктуры панкреатических протоков, юкста – ампуллярных или перипапиллярных дивертикулов 12 – перстной кишки, также приводящих к рецидивам острого панкреатита. Отсутствие при этом сонографических данных о холелитиазе в качестве причины заболевания и рецидивов не исключает микролитиаз, выявляемый в 75 % случаев. Таким больным после купирования острого панкреатита показана плановая холецистэктомия с холангиографией. В противном случае возможны рецидивы панкреатита, которые в первые шесть месяцев после выписки регистрируются у каждого второго пациента, а в течение года – у девяти из десяти больных.
Ранняя декомпрессия билиарного тракта путем эндоскопической папиллосфинктерометрии сокращает частоту осложнений и уменьшает показатель летальности. Она позволяет избежать ревизии желчного протока, а у больных с высокой степенью риска – воздержаться от холецистэктомии.
Вместе с тем, любое эндобилиарное вмешательство потенциально несет риск развития острого панкреатита от «бессимптомной гиперамилаземии» (каждый второй случай) до развернутой клинической картины (1–5 % > перенесших вмешательство). Летальность больных панкреатитом, этиологически связанным с эндоскопической ретроградной холангиопанкреографией, достигает 27 %. Поэтому S.T. Fan et al. рекомендуют проводить неотложную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреографию не позже 24 час после поступления больного при тяжелом течении билиарного панкреатита, a раннюю – при прогностически легком течении его не позже 72 часов [13]. При таком подходе частота осложнений от вмешательства составляет 3 %; летальных исходов, связанных с процедурой, не зарегистрировано; общая летальность – 1 %.
J.P. Neoptolemos et al. в случае обнаружения холелитиаза считают необходимым сочетать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию со сфинктеротомией при уровне сывороточного билирубина выше 40 mmo/1 [12].
Вместе с тем, поскольку холангиопанкреатография в сочетании с папиллосфинктертомией, хотя и снижает частоту билиарного сепсиса, но не влияет на показатель летальности и частоту местных и/или системных осложнений, её рекомендуется проводить лишь «при необходимости».
По рекомендациям IAP эндоскопическая сфинктеротомия альтернативна холецистэктомии при остром панкреатите желчнокаменного происхождения, если вмешательство невозможно из-за воспаления поджелудочной железы. Следует учитывать и риск инфицирования ткани при стерильном панкреонекрозе.
Срочная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и сфинктеротомия при билиарном панкреонекрозе показана при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии в течение 48 часов и должна выполняться под «прикрытием» антибиотиков.
Согласно рекомендациям X съезда хирургов России (2000) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре желчного протока по данным ультразвукового исследования и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 часов.
Вместе с тем, основным патогенетическим механизмом деструктивного панкреатита является активация ферментных систем, a временной интервал, в течение которого развитие панкреатита может быть оборвано посредством сфинктеротомии и экстракции конкремента заканчивается раньше попадания в лечебное учреждение большинства больных.
Формирование панкеронекроза обычно происходит в течение трех суток от начала заболевания. Применение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии рекомендуется при тяжелом билиарном панкреатите при ухудшении показателей функции печени и признаках холангита (лихорадка, озноб, положительная проба на гемокультуру).
Однако есть и уточнения – в течение 72 часов при «тяжелом» остром панкреатите при симптомах обструктивной желтухи из-за подозреваемого/ подтвержденного холелитиаза (и при отсутствии ее) при невозможности холангиопанкератографии пользоваться дренированием желчных протоков альтернативными методами.
U.R. Folsch et al. показали, что у больных острым билиарным панкретитом без механической желтухи ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия не влияют на течение и исход заболевания. Частота осложнений одинакова в сравниваемых группах, но при инвазивном лечении осложнения тяжелее [14].
В целом, тактика ведения больных при тяжелом панкреатите определяется наличием/отсутствием некроза поджелудочной железы. По данным E.J. Balthazar et al., лишь немногие случаи тяжелого панкреатита, у которых при компьютерной томографии выявлено нормальное контрастное усиление паренхимы, в дальнейшем прогрессируют в панкреонекроз и/или осложняются поздней инфекцией. Чем тяжелее процесс, тем быстрее выявляются характерные макроскопические и компьютерно – томографические признаки. При персистирующей инфекции (вопреки заключению бактериолога о стерильности очага по аспирационному материалу) показано хирургическое вмешательство.
Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном (12–24 часов) восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ нежелательно и опасно производить контрастирование протоков [2].
Все описанные методики декомпрессии желчных путей применимы в практической деятельности. Выбор способа декомпрессии зависит от квалификации врача и технического оснащения стационара.