Внедрение в широкую практику наиболее эффективных, безвредных, длительно действующих противозачаточных средств имеет важное социально-медицинское значение для здоровья матери и будущего потомства [1, 9, 10].
Одним из наиболее распространенных методов контрацепции являются внутриматочные противозачаточные средства, во всем мире ими пользуются десятки миллионов женщин нашей планеты [2,12]. Гистологическое изучение биопсированного эндометрия является объективным доказательством характера и глубины воздействия внутриматочных контрацептивов на слизистую оболочку матки [16, 27].
Некоторые исследователи в 78–92 % наблюдений не выявили нарушений в эндометрии при использовании внутриматочных противозачаточных средств (ВМС). Ряд авторов [ 8,26] установили, что присутствие ВМС в полости матки приводит к нарушению сроков его созревания. Несоответствие структурных изменений слизистой оболочки матки дню менструального цикла проявляется в виде отставания морфофункционального развития ее или в виде ускорения функциональной активности эндометрия, что ведет к преждевременным секреторным превращениям его . Имеются также указания на асинхронизм преобразований желез и стромы эндометрия.
М. Sammour и соавт. [45] отметили запаздывание секреторной фазы цикла более часто – у 41,7 %, другие исследователи обнаружили, что у 11,9 % женщин с ВМС имеет место запаздывание секреторной фазы менструального цикла, а у 9,1 % – раннее ее наступление. С. Сhang и соавт.[35] диагностировали в слизистой тела матки предецидуальную реакцию как в клинических наблюдениях (3 %), так и в экспериментальных исследованиях.
Установлено, что отставание структурных преобразований эндометрия в определенной мере зависело от дня менструального цикла, в который проводилось исследование. Наименее выраженным оно было в эндометрии, исследованном на 17 – 19-й день цикла, в последующие дни выраженность его нарастала: наибольшее отставание структурных преобразований отмечалось в эндометрии, полученном за 2 дня до менструации. Эти изменения не зависели от длительности ношения ВМС и времени их введения (непосредственно после аборта или вне его) [8,2].
Нарушения гистофизиологических свойств эндометрия наблюдались не только в участках контакта слизистой оболочки тела матки с контрацептивом, но и в других отделах ее. Подобную зависимость в созревании эндометрия установили W. Bo и соавт. [32], которые склонны объяснять этим механизм контрацептивного эффекта ВМС. Указанные изменения обратимы, о чем свидетельствует отсутствие их в эндометрии, биопсия которого проводилась через 2,5 – 4 мес. после извлечения контрацептива.
Фиброз стромы в поверхностных слоях отдельных участков эндометрия, обрывки фиброзной ткани наблюдаются у 1,6 – 5,8 % женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы [42]. Частота фиброзирования стромы возрастала при увеличении срока ношения внутриматочных пессариев [24].
J. Reyniak и соавт.[44] в клинических наблюдениях у женщин, которым непосредственно после аборта вводили внутриматочные контрацептивы, и A. David и соавт. [36] в экспериментальных исследованиях на кроликах показали, что регенерация эндометрия при наличии ВМС происходит в 3 – 4 раза медленнее, чем без него. Вокруг внутриматочного контрацептива авторы наблюдали острый воспалительный процесс, а в дальнейшем образование фиброзной ткани. О.К.Хмельницкий [30] отмечает, что после исчезновения воспаления на этом месте образуется фиброз собственного слоя эндометрия или фиброаденоматозный микрополипоз эндометрия.
Отдельного внимания заслуживают так называемые «воспалительные» инфильтраты эндометрия, определяемые в 8 – 27 % случаев, которые сопровождаются клинической симптоматикой лишь в 3,5 – 19 % наблюдений.
D. Моуеr и соавт. [41]указывают на корреляцию между сроком нахождения ВМС в полости матки и характером клеточной инфильтрации эндометрия. В первую очередь после введения ВМС в строме слизистой оболочки матки выявлялись нейтрофильные лейкоциты и моноядерные клетки (лимфоциты и моноциты), затем в течение 45 – 50 дней число клеточных элементов возрастало, особенно в местах соприкосновения контрацептива с эндометрием. С 50-го по 201-й день в 1/3 наблюдений выявлена инфильтрация моноядерными клетками. Выраженной инфильтрации плазматическими клетками не было отмечено ни в одном случае. Исследователи особенно подчеркивают этот момент, поскольку характерным признаком хронического эндометрия, по мнению ряда авторов [5, 23], является присутствие плазматических клеток.
Одни исследователи считают, что указанную инфильтрацию следует рассматривать как асептическое воспаление [37], другие оценивают ее как проявление инфекционного эндометрита [41]. Однако известно, что единичные лимфоциты и сегментоядерные лейкоциты могут встречаться и в эндометрии здоровых женщин [ 6]не применяющих ВМС, поэтому наличие их не указывает на хроническую инфекцию. Против последнего говорит и отсутствие в большинстве случаев клинических проявлений, свойственных хроническому эндометриту. Об этом свидетельствует и тот факт, что подобные инфильтраты не обнаруживались, если выскабливание полости матки производилось через 3 – 4 мес. после извлечения ВМС [7, 29]. Это позволяет оценивать клеточную инфильтрацию эндометрия при применении ВМС как биологическую реакцию организма на инородное тело. Б.И. Железнов и соавт. [8] считают также, что она является выражением определенных обменных сдвигов в организме и свидетельствует о своеобразной иммунологической перестройке его.
Хронический эндометрит при наличии ВМС, по данным литературы, встречается в 2–18 % [19, 21, 28, 34] . Вместе с тем H. Ludwig и соавт.[39] на основании своих наблюдений пришли к выводу, что обнаруживаемый [8] у части женщин воспалительный процесс слизистой матки после введения ВМС обусловлен неправильным подбором пациенток для этого вида контрацепции [17].
По данным В.П. Эмайкиной и соавт. [31], очаговый эндометрит встречается у 2,9 – 11,6 % женщин с ВМС, причем в большинстве случаев у пациенток не выявлено грубых морфологических изменений эндометрия. Тяжелые эндометриты не являются характерными для женщин, применяющих ВМС [18, 20, 23].
Что касается частоты хронического неспецифического эндометрита в зависимости от длительности внутриматочной контрацепции, то многие авторы установили повышение частоты эндометрита при увеличении ношения противозачаточных средств более 4 – 5 лет [24, 38]. В.Г. Каминская и соавт. [11] указывают также, что после 6 – 7 лет использования ВМС изменения эндометрия типа хронического эндометрита существенны , а удаление контрацептива представляет трудности . Однако
Н.Р. Сафронникова [29] отметила более частое обнаружение хронического эндометрита в первые 36 мес. использования ВМС. По мнению Б.И. Железнова и Н.Е. Логиновой [5], при постановке диагноза хронического эндометрита нельзя придавать большого значения какому-либо одному признаку, а необходимо использовать их комплекс (воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных и плазматических клеток, склеротические изменения в стенках сосудов, фиброз стромы).
Обнаружены атрофические изменения эндометрия (в 0,2–2,8 %) в местах непосредственного контакта с контрацептивом при длительной внутриматочной контрацепции [26, 40].
Наряду с данными о реактивных и воспалительных изменениях эндометрия в ответ на нахождение инородного тела существуют указания на возможность развития железистой гиперплазии эндометрия у 2,3 – 8,9 % пациенток. Вместе с тем эти авторы не дают оценки обнаруженных ими гиперпластических процессов, хотя, по мнению Б.И. Железнова [4], нельзя исключить, что в понятие «железистые гиперплазии» включают атипические формы их.
Ю.А. Петровым установлены некоторые особенности гиперпластических изменений слизистой тела матки у женщин, использующих ВМС в большинстве наблюдений железистые гиперплазии эндометрия бессимптомны, имеют характер смешанной формы, обычно транзиторны и хорошо поддаются терапии гормональными контрацептивами [14,15]. Полученные данные подтверждают результаты других авторов. Изменения митотического режима и снижение уровня полового хроматина при обнаруженных гиперплазиях носили умеренный характер, тогда как для предраковых процессов эндометрия характерны выраженные нарушения митотического режима и более резкое снижение содержания полового хроматина.
Проведенные исследования [29] эндометрия молодых (до 35 лет) женщин, ранее пользовавшихся ВМС, свидетельствуют о снижении влияния прогестерона на эндометрий, что может служить одной из причин возникновения железистых гиперплазий у женщин, не страдающих выраженными нейроэндокринными нарушениями. Некоторую неполноценность секреторной фазы менструального цикла при применении ВМС отмечают и другие авторы [7].
Необходимо учитывать и данные ряда исследователей, указывающих на более частое выявление ановуляторных циклов у женщин, использующих ВМС. По-видимому, следует согласиться с мнением Н.Р. Сафронниковой [29] о том, что железистые гиперплазии у женщин с ВМС являются следствием длительной некомпенсированной относительной гиперэстрогении в результате ановуляции. Не нужно забывать и о том, что железистые гиперплазии эндометрия иногда могут наблюдаться при хронических эндометритах [23].
По мнению некоторых исследователей, слой эндометрия, контактирующий с ВМС, ежемесячно отторгается во время менструации и заменяется новым, поэтому длительного контакта внутриматочного контрацептива со слизистой тела матки не происходит, а, следовательно, озлокачествление ее исключается. В то же время в литературе описаны случаи рака слизистой тела матки у женщин, длительное время носивших ВМС [43, 47].
S. Southam [46] сообщил результаты наблюдения над 65 женщинами, носившим ВМС в течение 15 – 20 лет, над 401 пациенткой, применявшей их в течение 10 – 15 лет, за 442 женщинами, использовавшими контрацептивы в течение 5 – 10 лет. Ни у одной из них при систематическом обследовании не было обнаружено рака матки.
Отсутствие канцерогенного действия ВМС на эндометрий отмечают многие авторы [3, 8, 13, 25, 29, 37, 41].
Таким образом, у большинства женщин при внутриматочной контрацепции обнаруживается нормальная картина эндометрия. Выявляемые в части наблюдений очаговый фиброз стромы, лимфолейкоцитарная инфильтрация и др. можно считать местной реакцией на инородное тело (ВМС) и носят временный характер. Внутриматочная контрацепция не увеличивает частоты атипической гиперплазии и рака эндометрия.