Современный этап развития высшего специального медицинского образования, модернизация его на всех уровнях, внедрение инновационных технологий требует поиска новых подходов к обучению. Действующие образовательные программы не предусматривают использование принципов доказательной медицины в процессе обучения. Но доказательная медицина “evidence-basedmedicine ”, терми н введен в начале 90х годов ХХ века G. Guyatt [1] , и была создана как метод, который позволяет врачу выбрать более или менее объективные рекомендации по лечению конкретного больного. Этот простой термин подразумевает сложный процесс, который подразумевает тщательный поиск и анализ наилучших имеющихся доказательств для ответа на любой клинический вопрос. Поскольку доказательная медицина учитывает право больного на участие в принятии решения, при ответе на клинический вопрос представляются данные не только о «лучших» подходах к диагностике и лечению хирургического заболевания, но и альтернативных вмешательствах. Более того, деонтологический опыт врача также принимается во внимание в практике доказательной медицины как часть процесса принятия клинического решения . Именн о последнее является самым важным конечным результатом любой формы обучения. Умение принимать мотивированные решения с последующим применением отработанных профессиональных навыков и есть цель профессионального медицинского образования и подготовки конкурентоспособных специалистов – хирургов.
Практика обучения, основанная на принципах доказательной медицины, подразумевает сознательное, точное и разумное использовани е наиболее веских доказательств правильности выбора тактики лечения конкретного больного [2]. Что в определении доказательной медицины означает сознательное? Ничто не может заставить врача следовать доказательным рекомендациям, полученным входе выполнения крупных клинических испытаний. Это выбор самого врача, который информирован о том, что наиболее объективные данные об эффективной тактике лечения можно получить только в ходе крупных рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), которым не свойственны систематические ошибки. Систематическое отклонение результатов от истинных может быть обусловлено, в том числе, ошибками, связанными с отбором больных для РКИ. Что в определении доказательной медицины означает точное? Под этим понимается, что применять лечебную тактику, эффективность которой доказана в результате РКИ, следует приоритетно у тех больных, характеристики которых идентичны участникам исследования, а методология хирургического лечения должна применяться именно в том виде, в каком эффективность его доказана в ходе РКИ. Что в определении доказательной медицины означает разумное? Практическая реализация принципов доказательной медицины подразумевает необходимость соблюдения здравого смысла. Здесь речь идёт о том, что при формальном подходе к использованию данных РКИ возможно применить у одного больного все операции, эффективность которых в данном случае доказана. Очевидным является факт, что ни один больной не перенесёт такого мультиагрессивного вмешательства. Поэтому обучающийся для решения клинической задачи должен выбрать то вмешательство, эффективность которого доказана. Считается, что эффективность вмешательства определённо доказана, если подтверждения его положительного действия получены в ходе выполнения правильно организованного и достаточно крупного РКИ, а более предпочтительно нескольких таких РКИ [3].
Рандомизированное контролируемое испытание (РКИ ) определяют как клиническое исследование, в котором участников в случайном порядке (рандомизированно) распределяют в две (иногда более) группы – основную, где применяется изучаемое вмешательство, и контрольную, где применяется плацебо или другое вмешательство. Подобная структура исследования позволяет сравнить преимущества и недостатки применяемых вмешательств. Выполнение РКИ является оптимальным методом установления причинно-следственной связи между применением избранного для изучения вмешательства и риском развития определённого клинического исхода. Крупное РКИ рассматривается как единственная схема исследования, которая обеспечивает однородность группы контроля и группы вмешательства по характеристикам, которые могут влиять напрогноз. Входе выполнения РКИ оценивают абсолютный риск развития определённых исходов в каждой группе и определяют расчётный важный показатель - снижение абсолютного риска . Это т показатель отражает абсолютную разницу между риском развития определённого клинического исхода в основной и контрольной группах. Но по величине этого показателя нельзя судить об изменении риска в одной группе относительно другой; для этого используется показатель относительного риска . Такж е одним из важных для обучающегося показателей эффективности определённого метода лечения, является «число больных, которых необходимо лечить» (numberneededtotreat, NNT) – эт о среднее число больных, которых необходимо лечить определённым методом в течение определённого времени, чтобы получить прогнозируемый благоприятный исход или предотвратить один неблагоприятный исход [4]. Предполагаемая эффективность нового метода лечения далеко не всегда подтверждается в реальнойклинической практике или в ходе РКИ, выполненных с соблюдением всех принципов доказательной медицины. Иногда такие методы в интервале могут включаться в клинические рекомендации в качестве вмешательства первого ряда. В этом случае у обучаемого появляются сомнения в том, что старый метод лечения, проверенный временем, можно считать оптимальным, а новый метод лечения, использование которого, как правило, требует дополнительных затрат, не обязательно становится более эффективным. Стандартная практика в течение многих десятилетий состояла в обращении за советом к старшему и более опытному коллеге, или использовании своего личного опыта и воспоминаний об отдельных случаях из практики. Другой подход, широко распространённый до настоящего времени – метод принятия решений в процессе обсуждения проблемы несколькими экспертами (консилиум) или “BunchofGuys andGalsSittingAroundTalking”(англ.), оба подхода соответствуют V уровню доказательности, и не являются легитимными с позиций evidence-basedmedicine в принятиирешений. Впроцессеобсуждения нередко обращаются к сложившимся или общепринятым методам лечения и обследования, но далеко не всегда эффективным [5].
Не менее важной проблемой считается предоставление доказательной информации. Для распространения такой информации создана отдельная область деятельности, которая специализируется на «передаче знаний» (“knowledgetr anslation”)от исследователей к врачам, непосредственно участвующим в лечении больных. Подобная деятельность призвана интегрировать такие области, как проведение исследований, обучение, улучшение качества лечения и разработка IBM-программ, облегчающих передачу информации с целью использования её в повседневной клинической деятельности. В частности, использование специальных компьютерных программ, помогающих обучающимся принять решение в рамках клинической задачи, основанное на доказательствах, призвано уменьшить разрыв между научными достижениями и реальной практикой[6]. Исходя из принципов доказательной медицины, может быть упорядочен образ клинического мышления будущего врача при решении конкретной клинической задачи (рис.).
Этапы освоения практики, основанной на принципах доказательной медицины, представляют многоступенчатый сложный процесс, начинающийся с обсуждения клинической ситуации и формулировки клинической задачи, и заканчивающийся оценкой эффективности операции у данного больного [2, 3, 5, 6]. Информированность в области доказательной медицины при изучении хирургических болезней способствует оптимизации клинического мышленияи подготовке специалистов.
Библиографическая ссылка
Коровин А.Я., Базлов С.Б., Андреева М.Б., Нарсия В.В., Туркин Д.В., Кулиш В.А. ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В ИЗУЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ: ОТ ИНФОРМИРОВАННОСТИ К КЛИНИЧЕСКОМУ МЫШЛЕНИЮ // Международный журнал экспериментального образования. – 2013. – № 4. – С. 131-134;URL: https://expeducation.ru/ru/article/view?id=4738 (дата обращения: 22.11.2024).