В учебном пособии описывается лечение инфицированных ран и больных хирургической инфекцией современными перевязочными материалами, антибактериальными препаратами, ультразвуком, токами высокой частоты с аргоновым усилением. Пособие предназначено для студентов медицинских академий, университетов и хирургов лечебно-профилактических учреждений.
Лечение больных хирургической инфекцией весьма актуальная проблема. В общей структуре хирургической заболеваемости раневая инфекция занимает одно из ведущих мест. Развитие осложнений в послеоперационном периоде приводит к увеличению сроков госпитализации с 10,5 до 17,4 дней при выполнении экстренных операций, с 16,9 до 33,6 дней – при плановых операциях, с 13,6 до 22,8 дней – в группе больных, перенесших абдоминальные операции. В эффективном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями и раневой инфекцией, в успешном купировании воспалительного процесса важную роль играет как местное лечение и качество осуществляемых перевязок, так и общая рациональная антимикробная терапия. С этиологической точки зрения инфекции кожи и мягких тканей являются обычно бактериальными и во многих случаях полимикробными. Наиболее частым возбудителем в большинстве случаев инфекций является S.aureus. Особую тревогу вызывает широкое распространение стафилококков, резистентных к оксациллину/метициллину (MRSA), характеризующихся устойчивостью к беталактамным препаратам и часто к аминогликозидам, линкозамидам, фторхинолонам. Кроме того, по данным Российских национальных рекомендаций (2009 г.), в лечебных учреждениях широко распространены грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae – продуценты беталактамаз расширенного спектра (Klebsiella spp., Enterobacter spp., E.Coli), которые резистентны к цефалоспоринам. Наблюдающаяся в последние годы высокая частота генерализации инфекционного процесса, даже при локальных формах инфекций кожи и мягких тканей, обусловлена стремительным ростом резистентности не только к наиболее распространенным в стационарах системным антибактериальным средствам, но и к традиционным препаратам, применяемым для местного лечения.
Особенности заживления раны зависят от ряда причин, включающих характер травмирующего агента (этиология), условия течения воспалительного процесса, как внешние, так и внутренние (патогенез). Важным компонентом является местная антибактериальная терапия. Здесь хорошо зарекомендовал себя препарат отечественного производства – диоксидин. Это синтетический антимикробный препарат с бактерицидным типом действия, облададающий высокой активностью в отношении широкого спектра грам-положительных, грам-отрицательных микроорганизмов, облигатных анаэробов, спорообразующих и не образующих споры (формы выпуска 0,5% – 10,0 № 10; 0,5% – 5,0, № 10,0, а также 1% – 10, № 10 и виде 5% мази). Препарат эффективен для лечения больных с раневой инфекцией, вызванной полирезистентной флорой, синегнойной палочкой и возбудителями неклостридиальной анаэробной инфекции. Средняя терапевтическая суточная доза диоксидина в растворе не превышает 70 мл при применении 1% раствора и 140 мл – 0,5% раствора.
Осложняют течение раневой инфекции объем повреждения тканей, неадекватность дренирования, нарушение правил хирургической обработки раневой поверхности, техника наложения повязок, наличие очагов хронической инфекции, неправильное использование средств для местного и общего лечения.
В пособии представлены современные перевязочные материалы это – противовоспалительные средства, средства для влажного заживления ран, активные средства и неадгезивные повязки. При изложении материала использована классификация инфекций кожи и мягких тканей, предложенная в Российских национальных рекомендациях в 2009 году. Дается клиническая характеристика и определяется тактика лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями.
Выделена группа больных гнойным воспалением серозных полостей. Описывается хирургическое лечение при инфицированных формах некротизирующего панкреатита (панкреонекрозах), распространенном гнойном перитоните. Заболевание у этих пациентов сопровождаетхся тяжелым течением, так как воспалительный процесс имеет тенденцию к дальнейшему распространению с нарастанием интоксикации и повреждением жизненно важных органов.
В эффективном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями и раневой инфекцией, в успешном купировании воспалительного процесса важную роль играют как и качество осуществляемых перевязок, так и использование современных физических методов воздействия на раневую поверхность, в частности, ультразвука, аргоноплазменной коагуляции (АПК).
Важно отметить, что при ультразвуковой обработке создается возможность целенаправленного воздействия на раневую инфекцию путем подбора препаратов по чувствительности микрофлоры (например, раствора диоксидина), использования различных антисептиков и протеолитических ферментов. Ультразвуковая кавитация ран во время перевязок помогает наилучшим образом подготовить их к раннему закрытию, особенно при хирургических вмешательствах из малых доступов, которые сопоставимы с лапароскопическими эндохирургическими операциями.
Достоинства метода АПК: отсутствие непосредственного контакта электрода с тканью, что исключает налипание ткани на электрод и его микробную контаминацию, а также минимизирует риск нежелательных механических повреждений тканей; возможность контролировать глубину коагуляции, в зависимости от выбранного режима и времени воздействия на ткань, глубина термической деструкции не превышает 3 мм; при этом не происходит излишнего перегрева тканей, так как плазменный факел имеет низкую теплоемкость и разогревает ткани на поверхности лишь до температуры 80-90°С; обеспечение эффективной коагуляции, как локальных участков, так и обширных поверхностей, что позволяет осуществить быстрый и надежный гемостаз при капиллярных кровотечениях различного характера и генеза; отсутствие эффекта обугливания (карбонизации) ткани, так как инертный газ аргон вытесняет кислород; вследствие глубокого (до 1-1,5 см) прогрева ткани активизируются репаративные процессы за счет усиления неоангиогенеза и роста эластиновых волокон; мягкая АПК при хирургическом доступе уменьшает объем раневого экссудата в обработанных тканях и предотвращает их отек, что способствует более быстрой нормализации микроциркуляции, уменьшению болевого синдрома, лучшей репарации тканей; отсутствие задымленности способствует хорошей визуализации операционного поля и обеспечивает почти полное отсутствие неприятных запахов; в зависимости от используемого наконечника струя аргоновой плазмы может действовать в аксиальном, радиальном и латеральном направлениях, что обеспечивает полноценный гемостаз в труднодоступных местах. низкая опасность перфорации полых органов и подлежащих тканей за счет ограниченной глубины воздействия генерируемого аппаратом факела аргоновой плазмы на ткани (толщина коагулянта не более 3 мм).
Выделен раздел эмпирической антибактеральной терапии. При большинстве хирургических инфекций выбор стартовой антибактериальной терапии является эмпирическим, проводится на основании алгоритмов, разработанных на принципах доказательной медицины и согласованных ведущими отечественными учеными. При проведении эмпирической антибактериальной терапии учитываются: локализация очага, наиболее вероятный возбудитель, выбор антибиотиков, эффективность которых установлена в доказательных исследованиях, конкретные данные о резистентности микроорганизмов, тяжесть состояния больного.
Библиографическая ссылка
Галимзянов Ф.В. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ РАН // Международный журнал экспериментального образования. – 2014. – № 8-2. – С. 111-112;URL: https://expeducation.ru/ru/article/view?id=5912 (дата обращения: 03.12.2024).