Научный журнал
Международный журнал экспериментального образования
ISSN 2618–7159
ИФ РИНЦ = 0,839

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЦА В СЛУЧАЯХ ПНЕВМОНИИ

Резник А.Г. 1
1 ГКУЗ «Волгоградское областное бюро судебно-медицинской экспертизы»
1. Генкин А.А. Новая информационная технология анализа медицинских данных: Программный комплекс ОМИС. – СПб.: Политехника, 1999. – 319 с.
2. Демографический ежегодник России.2013: Стат.сб. / Д 31. – Росстат. – M., 2013. – 543 c.
3. Иванов И.Н. Подходы к выбору контрольной группы при патоморфологическом исследовании сердца / И.Н. Иванов, А.Г. Резник // Суд. – мед. эксперт. – 2009. – № 4. – С. 3–7.
4. Резник А.Г. Морфологические проявления скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца: автореферат дис. …канд. мед. наук. – СПб., 2004. – 20 с.
5. Резник А.Г. Микроморфометрическая картина сердца при различных причинах смерти // Современные наукоемкие технологии. – 2012. – № 8. – С. 34–36.
6. Тимофеев И.В. Патология лечения: Руководство для врачей. – СПб.: Северо-Запад, 1999. – 656 с.
7. Carr G.E. Early cardiac arrest in patients hospitalized with pneumonia: a report from the American Heart Association’s Get With The Guidelines-Resuscitation Program / G.E. Carr, T.C. Yuen, J.P. Kress et al. // Chest. – 2012. – Vol. 141, № 6. – Р. 1528–1536.
8. Musher D.M. The association between pneumococcal pneumonia and acute cardiac events / D.M. Musher, A.M. Rueda, A.S. Kaka, S.M. Mapara // Clin. Infect. Dis. – 2007. – Vol. 15, № 45 (Pt. 2). – Р. 158–165.

В Российской Федерации (РФ) в 2012 году умерло 1 906 335 человек. От болезней органов дыхания скончалось 70 793 (3,7 %) мужчин и женщин, в том числе от пневмоний 36 421 (51,4 % умерших от патологии органов дыхания или 1,9 % – скончавшихся за 2012 год) [2]. Из данных литературы известно, что у больных с пневмонией в сердце возможны электрокардиографические изменения схожие с острым инфарктом миокарда. Их появление объясняют токсическим действием образующихся в легком вазоактивных медиаторов воспаления: бактериально-производного пептида, лейкотриенов и тромбоксана. Попадая в общий кровоток, они воздействуют на сосудистую стенку артерий сердца и вызывают изменения подобные ишемическому повреждению миокарда – снижению сегмента ST и инверсию зубца T [7, 8]. Следовательно, описание патоморфологических изменений в сердце является одним из этапов судебно-медицинского или патологоанатомического исследования в случаях смерти при пневмонии, что и послужило целью данной работы.

Материалом для анализа послужил 31 случай смерти на догоспитальном этапе с двусторонним и односторонним воспалением легких. Среди умерших было 23 (74,2 %) мужчин и 8 (25,8 %) женщин, средний возраст которых составил 51,9 ± 4,7 лет. У 8 умерших (25,8 %) в крови обнаружен этиловый спирт в концентрации от 0,3 до 2,0 ‰. Гистологическим методом подтверждено наличие колоний бактерий и гнойного или гнойно-фибринозного характера воспалительного процесса. При макроскопическом осмотре регистрировали основные параметры сердца: массу, размеры, толщину стенки левого и правого желудочка, оценивали степень поражения венечных артерий атеросклерозом. Для судебно-гистологического исследования вырезали восемь образцов левого и правого желудочка. Материал фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, хромотропом 2В водным голубым, приготавливали неокрашенные микропрепараты для поляризационной микроскопии. Для микроморфометрического исследования использовали компьютерную систему обработки изображений с программным обеспечением «ВидеоТестМорфо-4» (Copyright «©» Санкт-Петербург, 2004). Определяли средние параметры площади ядер и толщины кардиомиоцитов, межмышечного расстояния [5]. Содержание воды в сердечной мышце рассчитывали в процентах по разнице масс между влажными и высушенными при 100ºС кусочками сердца [6]. Биохимическое исследование перикардиальной жидкости проводили на содержание электролитов – калий, натрий, магний и кальций определяли с помощью атомно-абсорбционного спектрометра «Квант-2А» прямой абсорбции. Глюкозу, мочевину – с помощью стандартных наборов реактивов. Определение этилового спирта в трупной крови осуществляли в судебно-химическом отделении методом газовой хроматографии. В качестве средних морфометрических показателей сердца и биохимических показателей перикардиальной жидкости использованы данные погибших от черепно-мозговой травмы с наличием короткого посттравматического периода (30) [3]. Статистическую обработку материала проводили, используя t-критерий Стьюдента, угловое преобразование Фишера и аргумент нормального распределения [1].

В случаях пневмонии масса сердца составила 338,7 ± 10,5 г, а основные размеры (длина, ширина, толщина) были в пределах нормы (p > 0,05). Относительно группы сравнения выявлены достоверные различия по толщине стенки правого желудочка – 0,49 ± 0,02 см (p < 0,001) (табл. 1). В 21 (67,4 %) наблюдении отмечены немногочисленные липоидные пятна и фиброзные бляшки. Среди визуальных макроскопических признаков преобладало расширение правых отделов сердца с переполнением их кровью (в 25 случаях из 31, 80,6 %) и равномерное полнокровие миокарда (в 25 наблюдениях из 31).

Таблица 1

Макро- и микроморфометрические показатели сердца (M ± m)

Показатели

Пневмония

ЧМТ

Масса сердца, г

338,71 ± 10,47

340,67 ± 9,62

Длина сердца, см

12,03 ± 0,16

12,05 ± 0,15

Ширина сердца, см

10,43 ± 0,12

10,42 ± 0,12

Толщина сердца, см

5,97 ± 0,13

5,95 ± 0,12

Левый желудочек

Толщина стенки, см

1,33 ± 0,02

1,35 ± 0,02

Площадь ядер, mkm2

152,05 ± 3,96**

137,95 ± 3,88

Толщина кардиомиоцитов, mkm

18,83 ± 0,66

17,73 ± 0,55

Межмышечное расстояние, mkm

5,78 ± 0,31

5,05 ± 0,24

Гидратация, %

80,26 ± 1,54

79,89 ± 1,51

Правый желудочек

Толщина стенки, см

0,49 ± 0,02*

0,34 ± 0,01

Площадь ядер, mkm2

159,20 ± 2,47*

81,65 ± 1,46

Толщина кардиомиоцитов, mkm

13,32 ± 0,61*

9,86 ± 0,27

Межмышечное расстояние, mkm

9,10 ± 0,50*

4,30 ± 0,27

Гидратация, %

83,75 ± 1,65

80,37 ± 1,53

Примечания: ЧМТ – черепно-мозговая травма;

*p < 0,001 **p < 0,01.

При световой микроскопии в обоих желудочках чаще встречались артерии в состоянии дистонии и полнокровия, плазматическое пропитывание артериол. Исследование неокрашенных препаратов в поляризованном свете выявило маркеры фибрилляции – участки трещин и диссоциации кардиомиоцитов; чередование контрактур I и II степени с релаксацией сердечных мышечных волокон в каждом из желудочков (табл. 2). Поляризационные микроскопические изменения одновременно локализовались в передней, боковой и задней стенках левого желудочка, а также передней, боковой и задней стенках правого желудочка. Чаще других они захватывали субэндокардиальные отделы, реже интрамуральные и с наименьшей частотой встречались в субэпикардиальных зонах. Во всех случаях контрактуры III степени, участки внутриклеточного миоцитолиза и глыбчатого распада миофибрилл, характерные для острого инфаркта миокарда в донекротической стадии [4], отсутствовали.

Таблица 2

Характеристика патоморфологических признаков при пневмонии

Признаки (x)

р(D/x)

Доверительный интервал

Левый желудочек:

1. Полнокровие коронарных артерий, %

0,654

32,90–66,60

2. Полнокровие интрамуральных артерий, %

0,536

22,00–55,40

3. Дистония артериол, %

0,327

43,80–77,40

4. Контрактуры кардиомиоцитов I степени, %

0,224

62,80–91,00

5. Релаксация кардиомиоцитов, %

0,222

37,20–71,60

6. Дистония коронарных артерий, %

0,220

77,00–97,80

7. Дистония интрамуральных артерий, %

0,218

60,50–89,70

8. Умеренное кровенаполнение, %

0,191

23,10–56,80

9. Контрактуры кардиомиоцитов II степени, %

0,171

39,00–72,80

Правый желудочек:

1. Полнокровие коронарных артерий, %

0,496

40,80–71,20

2. Полнокровие интрамуральных артерий, %

0,480

30,90–65,40

3. Релаксация кардиомиоцитов правого, %

0,289

46,60 – 79,70

4. Контрактуры кардиомиоцитов I степени, %

0,216

74,50–96,80

5. Утолщение кардиомиоцитов, %

0,215

21,40–54,80

6. Периваскулярный отек, %

0,196

29,70–64,10

7. Дистония артериол, %

0,194

42,50–76,30

8. Плазматическое пропитывание интрамуральных артерий, %

0,158

7,20–34,10

9. Межмышечный отек, %

0,149

11,80–41,80

Примечание. р(D/x) – информативность признака.

Микроморфометрическое исследование показало в левом желудочке достоверное увеличение площади ядер кардиомиоцитов, а в правом желудочке – утолщение кардиомиоцитов с увеличением площади их ядер и расширением межмышечных пространств. В правом желудочке водонасыщение миокарда соответствовало отеку I степени (83,8 ± 1,7 %), в левом желудочке – нормогидратации (80,3 ± 1,5 %) (p > 0,05). Полученные данные свидетельствуют, что утолщение стенки правого желудочка сердца обусловлено отеком миокарда (табл. 1).

Исследование перикардиальной жидкости выявило статистически значимое повышение концентрации мочевины и магния, снижение содержания натрия и глюкозы. Соотношение натрия к калию приближалось 1,3:1 (табл. 3).

Таблица 3

Биохимические показатели перикардиальной жидкости (M ± m)

Показатели

Пневмония

ЧМТ

Глюкоза, ммоль/л

3,06 ± 0,20*

4,43 ± 0,14

Мочевина, ммоль/л

12,11 ± 0,49*

4,11 ± 0,27

Калий, ммоль/л

305,43 ± 12,16*

151,39 ± 2,97

Натрий, ммоль/л

402,20 ± 7,61*

519,37 ± 3,50

Кальций, ммоль/л

34,07 ± 1,01

31,03 ± 0,85

Магний, ммоль/л

13,65 ± 0,36*

9,36 ± 0,29

Соотношение натрий: калий

1,3:1

3:1

Примечания: ЧМТ – черепно-мозговая травма;

*p < 0,001.

Таким образом, в случаях смерти при пневмонии патоморфологические изменения в сердце характеризуются:

– полнокровием и изменением тонуса (дистонией) коронарных и интрамуральных артерий левого желудочка, которое отражает нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения и перегрузку правого желудочка сердца с переполнением его кровью;

– повышенной сосудистой проницаемостью интрамуральных артерий с формированием отека I степени правого желудочка;

– увеличением в перикардиальной жидкости концентрации мочевины, обусловленное катаболизмом белков и усиленным ее синтезом в печени;

– нарушением углеводного обмена за счет распада депо гликогена в миокарде и снижения содержания глюкозы в перикардиальной жидкости;

– электролитным дисбалансом миокарда вследствие повышения концентрации магния и калия, снижения содержания натрия в перикардиальной жидкости;

– нарушением сократительной способности миокарда в виде контрактурных повреждений кардиомиоцитов I–II степени и очагов релаксации. Их одновременная локализация в нескольких топографических областях на различной глубине стенок левого и правого желудочков обуславливает асинхронное сокращение сердца, что на фоне электролитного дисбаланса миокарда вызывает его остановку от фибрилляции желудочков.


Библиографическая ссылка

Резник А.Г. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЦА В СЛУЧАЯХ ПНЕВМОНИИ // Международный журнал экспериментального образования. – 2014. – № 11-1. – С. 43-46;
URL: https://expeducation.ru/ru/article/view?id=6211 (дата обращения: 08.12.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074