Изучению методов обследования сердечно-сосудистой системы на курсе пропедевтики внутренних болезней отводится наибольшее количество часов. Это обусловлено распространённостью заболеваний органов кровообращения, высокой смертностью от их осложнений, доминирующей в структуре общей смертности, ранней инвалидизацией больных. В последнее время молодые врачи, при диагностике и изучении внутренних болезней, в частности кардиологии, классическим физическим методам исследования – расспросу, осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации, стали придавать меньше значения в связи с развитием современных лабораторных и инструментальных методов исследования. Однако, практика показала, что благодаря простоте и относительной лёгкости своего применения эти клинические методы остаются неотъемлемой частью диагностики.
На практических занятиях и лекциях преподаватели кафедры обучают студентов 2 и 3 курса искусству расспроса больного, умению выявить детальную характеристику жалоб, особенно болевого синдрома при стенокардии, инфаркте миокарда, выявлению первых проявлений и особенностей течения болезни, факторов риска, сбору трудового, семейного анамнеза. При написании истории болезни студенты отражают полученные сведения в разделах «Жалобы», «Anamnesis morbi», «Anamnesis vitae». Преподаватели подчёркивают не только практическую, но и научную значимость истории болезни. Студентам предоставлена возможность работы с достаточным количеством разноплановых больных, как с типичными, так и атипичными проявлениями сердечно-сосудистой патологии. На последующих курсах факультетской и госпитальной терапии, на производственной практике эти знания закрепляются и совершенствуются. Нами проведен анализ 82 историй болезни в отделениях кардиологии и терапии, 38 амбулаторных карт поликлиник Саратова для оценки качества разделов, указанных выше. Истории болезни были построены в виде опросника. В разделе «Жалобы больных» в 82% случаев мы не нашли полной характеристики болевого синдрома, одышки, удушья, кашля. В разделах «история заболевания», «история жизни», в подавляющем большинстве случаев не отражены первые и последующие проявления болезни, особенности её течения, семейный анамнез. Трудовой анамнез, условия и характер работы, особенно у лиц пенсионного возраста, совершенно не отражается, в лучшем случае указывается лишь специальность. В большинстве случаев у больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией не отражен образ жизни, характер питания, употребление соли. Таким образом, эти разделы истории болезни представляют собой лишь краткое перечисление некоторых фактов и событий. В разделе «Органы кровообращения» скудно представлена пальпация сердца, в большинстве случаев нет полной характеристики верхушечного толчка (98%), упоминаний о сердечном толчке, конфигурации сердца (последняя отсутствует в формализованных историях болезни). Между тем, прекордиальные пульсации, дают нам важную информацию о размерах и функции сердца иногда даже раньше, чем рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ. Перкуссия сердца считается одной из трудных задач клинической диагностики. В последние годы в связи с развитием рентгенологических и ультразвуковых методов, поднимается вопрос, нужна ли перкуссия сердца. Некоторые авторы считают, что перкуссия сердца принадлежит уже истории врачебного искусства, а не практике. По нашему мнению и мнению многих других авторов правильно проведённая перкуссия сердца даёт полную информацию о границах и размерах сердца, а сочетание пальпаторных и перкуторных данных расширяет диагностический диапазон. Чтобы получить надёжные сведения о больном необходимо не только знать методику и технику перкуссии сердца и сосудов, но и тщательно отрабатывать их у постели больного. На кафедре пропедевтики внутренних болезней на практических занятиях уделяется большое внимание технике пальпации и перкуссии сердца и сосудов, пальпации пульса. Особо пристальное внимание уделяется преподавателями освоению методики аускультации сердца. Несмотря на внедрение в клиническую практику множества современных диагностических методик, аускультация сердца остаётся основополагающей при обследовании больных. По мнению И.А. Кассирского и Г.И. Кассирского «многие ошибки в диагностике пороков сердца, прежде всего, связаны с ошибками аускультации». Учитывая высокую информативность при определении функционального состояния сердца, доступность, абсолютную безвредность, возможность непрерывного динамического наблюдения (в отличие от современных дорогостоящих методик), аускультация сердца является незаменимым методом в медицинской практике. Её называют «королевой» физикального исследования сердца и сосудов. На лекциях и практических занятиях даются подробные сведения о происхождении тонов, шумов сердца, их классификации, понятие о трёхчленном и маятникообразном ритмах сердца, аритмическом синдроме. Студенты учатся оценивать тоны, выявлять шумы сердца, их эпицентр, зоны иррадиации. Залогом успеха является правильное обучение, тренировка, приобретение личного опыта. Работа по освоению методик и приобретению практических навыков обследования больного проходит несколько этапов: на здоровом человеке, чаще это сами студенты или лица призывного возраста, на фантомах и имитаторах, затем у постели больных с различной патологией сердечно–сосудистой системы. При обучении аускультации сердца, также как и перкуссии, мы встречаемся с определёнными трудностями: главная – недостаточное количество часов. Искусство аускультации невозможно освоить за те четыре академических часа, которые отводятся по учебной программе. Оптимизация работы преподавателей в последнее время повлекла за собой сокращение штатов, укрупнение групп студентов, численность которых колеблется от 16 до 23 человек. Индивидуальная работа с учащимися крайне затруднена. Кроме того, за последние 20 лет число студентов, способных воспринимать и оценивать звуки, музыкальный ритм резко сократилось. Если в 80-е годы многие учащиеся имели музыкальное образование, иногда неполное, то теперь учить детей музыке перестало быть престижным. Молодые люди прежних поколений посещали оперный театр, филармонию, консерваторию, теперь же это делают редко и единицы. В повседневной жизни они слушают музыку повышенной громкости. Это затрудняет освоение методик перкуссии и аускультации. Предпосылкой успеха в аускультации сердца является нормальный слух, способность сосредоточивать внимание на возникающие в организме звуки, чувство ритма и способность улавливать некоторые основные свойства звуковых феноменов сердца, как например, их сила, продолжительность и тембр. Особенно это касается вопроса интерпретации основных и добавочных сердечных тонов, диастолических шумов.
Одним из наиболее частых источников неправильного объяснения данных аускультации сердца является плохой анализ звуков и шумов, именно в смысле их отношения к отдельным фазам сердечного цикла. Начинающий часто делает ошибку, уделяя слишком много внимания шумам сердца и обращая слишком мало внимания на собственно сердечные тоны и сердечный ритм. Другой ошибкой является невыполнение правил аускультации сердца: положение врача, выслушивание в различных положениях больного, после физической нагрузки, при задержке дыхания и др. Методика и порядок аускультации должны быть стереотипными, чтобы не пропустить исследование всех точек аускультации сердца, увлекшись каким-то ярким симптомом. При обучении студентов аускультации сердца мы обращаем внимание на то, что необходимо оценить ритм сердечных сокращений, затем охарактеризовать I и II тоны в стандартных точках аускультации (громкость, расщепление), выявить дополнительные тоны, шумы сердца и дать им полную характеристику.
Некоторые затруднения в успешном усвоении методик исследования сердца вызывают разноречивые, на наш взгляд, неточные определения учебных элементов в современных учебниках по пропедевтике внутренних болезней. Приводим лишь некоторые из них. Так, определение верхней границы относительной сердечной тупости в некоторых учебниках рекомендуют проводить по левой парастернальной линии (В.Т. Ивашкин и др., 2007) параллельно краю грудины (Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, 2004), в то время как в учебниках и ученых пособиях А.В. Струтынского и др. (2007) и в последующих переработанных изданиях, А.В. Никитина и др. (2003), А.Л. Гребенёва (2001) даны рекомендации проводить это определение на 1-1,5см кнаружи от левого края грудины, Мы придерживаемся мнения последних авторов, объясняя студентам необходимость учёта типа телосложения. Так, определяя верхнюю границу относительной тупости у астеников по парастернальной линии, врач может сразу войти в зону абсолютной сердечной тупости. Нет единодушия при выборе громкости перкуссии, в частности при определении правой границы сердца.
При освещении вопроса происхождения тонов сердца далеко не все авторы используют теорию гидравлического удара (Ю.Д. Сафонов), как это делают А.В. Струтынский и др., А.Н. Никитина и др. В гидравлической системе при внезапной остановке тока жидкости в результате препятствия, возникшего на пути перемещения жидкости (период замкнутых клапанов) происходит переход кинетической энергии (энергии движения) в потенциальную (энергию давления), т.е. возникает гидравлический удар, по А.В. Струтынскому «кинетический толчок». Он слегка прогибает клапаны в сторону движения, начинается циркуляция волны от клапана к стенке желудочка, которая зависит от свойств крови, упругости стенки желудочка в условиях целостности клапана и обусловливает нормальный звук I тона сердца. Колебания клапанов и хорд в данном случае соответствуют колебаниям описанной волны. II тон возникает в результате вибрации уже закрывшегося клапана, сосудов и крови. Собственным же колебаниям клапанов в момент закрытия придают меньшее значение. Не все авторы систематизируют области выслушивания сердца (зональную аускультацию сердца) так, как это делают С. Манджони (2004), Ю.И Скворцов и З.Ю. Юзбашев (2007), М.А. Лис и др. (2011). Наличие патологического III тона часто отождествляется с ритмом галопа, но термин «ритм галопа» подразумевает ещё и высокую частоту сердечных сокращений, и ослабление 1 тона сердца, подчеркивают С. Манджони (2004), М.А. Лис и др. (2011). Различия прослеживаются при определении понятий об органических и функциональных шумах сердца. В некоторых учебниках авторы, например А.Н Гребенёв (2001) возникновение шумов связывают с анатомическими изменениями клапанов, М.Л. Лис и др. (2011) с поражением клапанов и сердечной мышцы. Мы согласны с определением В.Т. Ивашкина и др. (2007), А.В. Струтынского и других авторов, которые к причинам возникновения органического шума относят поражение и других структур сердца при врождённых пороках сердца. С. Манджони (2004) делит шумы на патологические, «которые вызываются структурными изменениями клапанов, камер сердца, или крупных сосудов» и функциональные, которые «порождаются только кровотоком». Наша кафедра определяет органические шумы, как шумы врождённых или приобретённых пороков сердца. Функциональные шумы делит на патологические и физиологические.
Как известно, шумы сердца по месту возникновения разделяют на интракардиальные и экстракардиальные, объясняя, что интракардиальные шумы возникают внутри сердца, а экстракардиальные – вне его. Но ведь перикард – это тоже структура сердца. На наш взгляд, более точно такое определение как «внутрисердечные шумы возникают в полостях сердца и сосудах, связанных с полостями, при нарушении циркуляции в них крови, внесердечные шумы возникают вне полости сердца (над его поверхностью по А.В. Струтынскому) и связаны с патологией перикарда». При анализе вышеуказанных медицинских документов мы не нашли такой подробной характеристики как перкуторных, так и аускультативных данных. В подавляющем большинстве оценка аускультации ограничивалась фразой «тоны сердца приглушены, ритмичны». Мы не нашли указаний на наличие III тона или маятникообразного ритма даже у больных с тяжёлым поражениям миокарда, полной характеристики шумов сердца. Эти сведения мы встретили лишь в обходах сотрудников кафедры. При описании качеств пульса отсутствуют такие характеристики как величина, синхронность, форма пульса, в то время как на практических занятиях этим вопросам уделяется большое внимание. Создаётся впечатление, что знания, полученные в процессе обучения, не реализуются в полном объёме в практической работе врача. В большинстве случаев это не связано со знаниями и квалификацией врача. Развитие рыночных отношений в здравоохранении, недостаток финансовых ресурсов на содержание лечебно-профилактических учреждений привели к интенсификации работы врача, сократилось время пребывания пациента в стационаре, увеличился оборот койки. Всё это привело к ухудшению качества истории болезни – этого важного документа, позволяющего оценить не только состояние больного, но и квалификацию врача. При анализе результатов многолетнего преподавания методик обследования органов кровообращения, усвоения их студентами и практическими врачами, можно сделать следующие выводы. Для повышения эффективности обучения методам обследования больного необходимо уменьшить численность студентов в группах, увеличить количество учебных часов. При прохождении курсов повышения квалификации и сертификации врачей терапевтов и кардиологов необходимо уделить внимание простым, на первый взгляд, физическим методам обследования – расспросу, пальпации, перкуссии, которые до сих пор не утратили своего значения при постановке диагноза.
Библиографическая ссылка
Папшицкая Н.Ю., Сулковская Л.С., Субботина В.Г., Емелина Л.П., Ильин А.А., Каменева А.Д. СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПРЕПОДАВАНИЯ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ // Международный журнал экспериментального образования. – 2015. – № 3-1. – С. 130-133;URL: https://expeducation.ru/ru/article/view?id=6740 (дата обращения: 21.11.2024).