С 2011 г. вузы преподают в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом (ФГОС) третьего поколения, в том числе затронув клиническую ординатуру. Это привело к изменениям организации обучения, образовательным учреждениям необходимо ориентировать образовательный процесс в сторону практической подготовки клинических ординаторов с учетом формирования и сохранения у обучающихся высокого уровня теоретических знаний [1].
Для нашего времени характерен ускоренный темп изучения явлений действительности, на исследование которых до этого были затрачены многие годы [2, с. 10]. Факторами эффективного взаимодействия педагога с учащимся во время занятия являются: постановка цели совместной работы, соответствие тактики преподавателя задачам занятия, активность студентов и, конечно, оптимальный выбор метода преподавания. Все это в совокупности может позволить достигнуть высокого уровня подготовки клинического ординатора.
Конец XX и начало XXI вв. охарактеризовались бурным развитием виртуальных медицинских симуляционных технологий. Сегодняшний день требует от вчерашних выпускников иметь практический опыт, а для этого созданы и работают аккредитационно-симуляционные центры, в стенах которых проходит обучение, тестирование, аттестация как студентов, так и клинических ординаторов. Обучающиеся занимаются на симуляционном оборудовании различных уровней реалистичности. Обучение предполагает взаимодействие педагога и ординатора, возникают наставнические отношения между ними, характеризующиеся двусторонностью, педагогическим руководством, совместной деятельностью, целостностью и единством, планомерной организацией рабочего времени.
Научно-техническая революция воздействует на современную медицину. Происходит накопление массивов информации, требуя от врача умений непрерывно учиться, расширять свои практические навыки. В профессиональной педагогике появился термин «технология», задача преподавателя – добиваться гарантированных результатов в своей профессиональной работе [3, с. 85].
Цель исследования – разработка и реализация учебной программы дисциплины «Обучающий симуляционный курс» для ординаторов первого и второго года обучения по специальности 31.08.01 Акушерство и гинекология.
Материалы и методы исследования
Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева оборудовал и развернул работу аккредитационно-симуляционного центра практических умений на базе Медицинского института, в котором преподают сотрудники кафедры акушерства и гинекологии, обучая клинических ординаторов. К задачам симуляционного курса по специальности 31.08.01 Акушерство и гинекология относятся развитие и совершенствование у обучающихся компетенций, направленных на освоение методов оказания неотложной помощи пациенткам при возникновении жизнеугрожающих состояний в условиях, приближенных к реальным, в соответствии с установленными требованиями и стандартами, подготовка высококвалифицированного акушера-гинеколога, владеющего современными знаниями и достаточным объемом практических навыков. Практические навыки отрабатываются постепенно с возможностью моделирования различных клинических ситуаций, проработки отдельных манипуляций, требующих четкости выполнения.
Результаты исследования и их обсуждение
Обучение в клинической ординатуре на кафедре акушерства и гинекологии Орловского государственного университета им. И.С. Тургенева состоит из теоретических и практических частей. В теоретический раздел учебного плана ординатуры включены модули базовой и вариативной частей, а также занятия в аккредитационно-симуляционном центре. Клиническая (производственная) практика проходит в акушерских отделениях родильных домов, перинатальных центров и гинекологических отделениях многопрофильных больниц, онкодиспансере, в женских консультациях. Базовая часть по специальности 31.08.01 Акушерство и гинекология состоит из таких дисциплин, патология, онкологическая гинекология, обучающий симуляционный курс, акушерство и гинекология, общественное здоровье и здравоохранение, медицина чрезвычайных ситуаций. Вариативная часть состоит из дисциплин: оперативное акушерство, детская гинекология, бесплодный брак, основы гистологии, цитологии и эмбриологии, генетика, основы сексопатологии, физиотерапия в акушерстве и гинекологии, анестезиология и реаниматология в акушерстве и гинекологии. По перечисленным дисциплинам проводятся семинарские занятия, читаются лекции.
Клинические ординаторы, не прошедшие теоретический курс и не получившие зачеты по всем модулям программы, не имеют доступ к практической работе с пациентами.
Рабочая программа дисциплины «Обучающий симуляционный курс» соответствует федеральным государственным требованиям к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура), с приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 25 августа 2014 г. № 1043 «Об утверждении федерального государственного стандарта высшего образования по специальности 31.08.01 Акушерство и гинекология (уровень подготовки кадров высшей квалификации).
В 1938 г. нидерландский историк и культуролог Йохан Хейзинга опубликовал трактат «Homo Ludens» (с лат. – «Человек играющий»), в котором говорится, что «игра – это функция, которая исполнена смысла. В игре вместе с тем играет нечто выходящее за пределы непосредственного стремления к поддержанию жизни, нечто, вносящее смысл в происходящее действие. Всякая игра что-то значит. Назвать активное начало, которое придает игре ее сущность, духом – было бы слишком, назвать же его инстинктом – было бы пустым звуком. Как бы мы его ни рассматривали, в любом случае эта целенаправленность игры являет на свет некую нематериальную стихию, включенную в самую сущность игры» [4]. Преподаватель вместе с обучающимся должны стать Homo Ludens, так педагог создает непринужденную обстановку на занятии, обеспечивая преподавателю творческую свободу, а обучаемому – возможность самому выбирать образовательные технологии. Сквозь призму игры преподаватель может творчески развивать интеллектуально клинических ординаторов, помогая им приобрести практические навыки и умения [5].
Освоение умений и навыков в рамках симуляционного курса происходит в несколько этапов: клинические ординаторы самостоятельно знакомятся с методикой на основании самостоятельного изучения учебного материала, преподаватель демонстрирует манипуляцию на тренажере в симуляционном центре, далее обучающиеся до автоматизма доводят манипуляцию, многократно ее выполняя. Педагог контролирует самостоятельную работу учащегося.
По окончании дисциплины «Обучающий симуляционный курс» по специальности 31.08.01 Акушерство и гинекология ординатор должен:
Знать:
1) методы обследования акушерских и гинекологических пациенток; стандарты оказания неотложной медицинской помощи согласно действующим клиническим рекомендациям;
2) биомеханизм родов при затылочных и тазовых предлежаниях плода, разгибательных вставлениях головки;
3) принципы проведения наиболее распространенных хирургических вмешательств в акушерстве (эпизиотомия, эпизиоррафия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, экстракция плода за тазовый конец).
Уметь:
1) ориентироваться в различных обстоятельствах развития неотложных состояний; выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний;
2) проводить неотложные мероприятия у акушерских и гинекологических больных согласно протоколам лечения и клиническим рекомендациям (провести операции при внематочной беременности, апоплексии яичника, перекруте опухолей яичника, острой гипоксии плода, кесарево сечение, гистерэктомию, базовую и расширенную сердечно-легочную реанимацию, в том числе беременным и новорожденным.
3) работать в команде при выполнении хирургических вмешательств.
Владеть навыками:
− установить срок беременности, оценить состояние беременной, выявить возможные нарушения и осуществить комплекс диспансерных мероприятий;
− своевременно распознать и провести роды при разгибательных предлежаниях плода, тазовом предлежании и многоплодной беременности;
− оценить степень сужения таза, обосновать рациональную тактику;
− алгоритмом оказания помощи женщинам с разрывами матки;
− акушерским пособием для защиты промежности при физиологических родах.
Иметь навыки:
− приемов Леопольда – Левицкого, пельвиометрии, аускультации плода;
− эпизиотомии, эпизиоррафии;
− амниотомии;
− кесарева сечения и наложения акушерских щипцов, тубэктомии, ампутации и экстирпации матки.
Учебная программа дисциплины «Обучающий симуляционный курс» составляет 72 ч, включает следующие модули и темы, типы и виды стимулятора:
а) общепрофессиональные умения и навыки:
− методы исследования в акушерско-гинекологической практике (модель гинекологического исследования (набор) F30P);
− наружное акушерское исследование (имитатор приемов Леопольда – Левицкого S6);
− пальпация молочных желез (молочные железы (на ремнях) для обучения обследования молочных желез, подмышечных и ключичных областей и соответствующим коммуникационным навыкам 40100);
б) специальные профессиональные умения и навыки:
− ведение физиологических родов; роды при неправильных предлежаниях головки плода; родоразрешающие операции; плодоразрушающие операции и другие акушерские операции (симулятор родов с промежностью для эпизиотомии – стандартный 8000);
− тазовые предлежания плода; анатомически узкий таз (имитатор трудных родов F4).
В учебный процесс педагоги, проводящие семинарские занятия, обязательно должны включать деловые игры или кейс-задачи по конкретной теме. Обучающийся таким образом переживает «псевдопрофессиональный» опыт. Это должно стимулировать у клинического ординатора познавательную активность и мотивацию, что в свою очередь плавно обеспечивает переход от ученичества в профессию. Обучающийся учится социальному взаимодействию, решает профессиональные задачи, проигрывая и вживаясь попеременно в «роли» врача скорой помощи, акушера-гинеколога, акушерки или медсестры, больной.
Перспективным для формирования профессиональных специалистов является использование симуляционных технологий в акушерско-гинекологической практике. Работа с тренажером побуждает студентов к активной деятельности, что повышает интенсивность мыслительных процессов обучающихся [6]. С помощью тренажеров формируются необходимые компетенции врача, так как обучающийся погружается в конкретный клинический случай, предложенный на занятии [7, 8].
В качестве примера представляем сценарий «Внебольничные роды»
Вы врач. В салоне самолета с Вами летит беременная женщина 32 лет. Стюардесса приглашает Вас к ней. Женщине предстоят третьи роды, срок беременности 37–38 недель. У роженицы подтекают околоплодные воды, отмечаются схваткообразные боли внизу живота. На воздушном судне имеется родовая укладка для оказания помощи во время беременности и в родах. Вы должны оказать помощь.
Ординатор проговаривает свои действия и показывает проводимые манипуляции на фантоме (тренажере).
Состояние беременной и плода: частота дыхательных движений в минуту – 20, аускультация легких – везикулярное дыхание, частота сердечных сокращений – 90 уд/мин, артериальное давление – 120/70 мм рт. ст. Речь – крик и стоны во время схваток. Родовая деятельность – 3–4 схватки за 10 минут. ЧСС плода – 11–12 ударов за 5 с. Влагалищное исследование – головка плода на тазовом дне.
УЗИ третий скрининг: беременность 31–32 недели, продольное положение плода, головное предлежание, однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода, предполагаемый вес плода 3500 г.
Чек-лист «Внебольничные роды» содержит следующие критерии оценивания: действие ординатора, работа с документами роженицы (обменная карта), данные объективного осмотра, оценка родовой деятельности, выполнение влагалищного исследования, оказание акушерского пособия, пересечение пуповины, выведение мочи катетером, профилактика кровотечения, определение признаков отделения плаценты.
К достоинству симуляционных технологий посредством работы в программах-симуляторах относится имитация физиологического или патологического процесса у «пациентки», ординаторы могут наглядно увидеть биомеханизм родов, отделение плаценты, оценить кардиотокограмму и использовать полученные знания и навыки в дальнейшем при самостоятельной деятельности в клинической практике.
По окончании изучения дисциплины «Обучающий симуляционный курс» проводится зачет в форме выполнения практических умений и навыков, например:
− оказать комплекс мероприятий при гипотонических кровотечениях (применение внутриматочного баллона, бимануальная компрессия, наложение компрессионных швов);
− наложить полостные и выходные акушерские щипцы, вакуум-экстрактор на головку плода;
− оказать комплекс мероприятий при острой гипоксии плода, возникшей в родах;
− продемонстрировать технику операций: кесарево сечение, на трубах и яичниках (тубэктомия, туботомия, оофорэктомия), субтотальная гистерэктомия, миомэктомия.
− выполнить краниотомию, эмбриотомию, декапитацию.
Конечным итогом обучения в симуляционном центре является совершенствование навыков постановки диагноза, дифференциальной диагностики, оказания помощи при неотложных состояниях у беременных, новорожденных и гинекологических больных. Клинический ординатор должен соответствовать требованиям квалификационной характеристики врача – акушера-гинеколога.
Заключение
Конечной целью дисциплины «Обучающий симуляционный курс» является возможность отработки акушерско-гинекологических навыков до уровня автоматизма, приобретение клиническим ординатором умений выполнять сложные действия. Это становится возможным благодаря сочетанию знаний и навыков. Выпускники клинической ординатуры, прошедшие подготовку на симуляторах, лечат пациенток более уверенно, аккуратно и безопасно. Работая с манекенами и виртуальными симуляторами, решая ситуационные задачи, обучающийся повышает свою профессиональную квалификацию. Преподаватели могут имитировать такие симптомы у виртуального пациента, которые редко можно встретить в обычной клинической практике. Оттачивается работа ординатора в командных условиях при обучении слаженности работы в экстренных ситуациях, например, при проведении реанимационных мероприятий у женщины или новорожденного.
Таким образом, проведение занятий в аккредитационно-симуляционном центре повышает качество и эффективность обучения ординаторов, позволяет оценить компетенции и готовность выпускников к самостоятельной работе в клинике, снизить риски для пациенток в условиях, приближенных к реальным.