Научный журнал

Международный журнал экспериментального образования

ISSN 2618–7159

ИФ РИНЦ = 0,425

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Максимова К.А. 1

---

1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Свердловск-пассажирский» ОАО РЖД

В статье представлены результаты эндоскопического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы 25 больных. Диагноз устанавливался на основании данных эндоскопического, рентгенологического исследований, дополнительно выполнялась пищеводная манометрия и рН-метрия. Всем пациентам была выполнена лапароскопическая задняя крурорафия, фундопликация по Nissen. В работе указано, что послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений, требующих повторной операции. Дисфагии не наблюдалось ни у одного из обследованных пациентов. Пациенты активизировались, начиная с первых суток послеоперационного периода. Средняя длительности пребывания пациентов в стационар составила 8,8+3,3 суток. Авторы отмечают, что лапароскопическая фундопликация по Nissen является методом выбора при лечении больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Статья в формате PDF

0 KB

скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

фундопликация по Nissen

1. Габазов Х.М., Лимонов А.В., Столин А.В., Чернядьев С.А. Хирургическое лечение некротизирующего панкреатита / Х.М. Габазов, А.В. Лимонов, А.В. Столин, С.А. Чернядьев // Медицинский вестник МВД. – 2007. – № 1 (26). – С. 43–44.

2. Козлов В.А., Чернядьев С.А. Бурсооментоскопия // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 1989. – № 2. – С. 109.

3. Макарочкин А.Г., Чернядьев С.А., Айрапетов Д.В.  Применение низкочастотного ультразвука при программированных санациях очагов панкреатогенной инфекции / А.Г. Макарочкин, С.А. Чернядьев, Д.В. Айрапетов // Медицинский альманах. – 2012. – Т. 1; № 20. – С. 100.

4. Пучков К.В., Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / К.В. Пучков, В.Б. Филимонов. – М.: МЕДПРАКТИКА – 2003. – 172 с.

5. Федоров И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, Л.Е. Славин. – М.: ГОЭТАР-Медиа – 2009. – 584 с.

6. Цап Н.А., Попов В.П., Чернядьев С.А., Карлов А.А., Огарков И.П. Интеграционная модель организации оказания экстренной хирургической помощи детям по опыту свердловской области / Н.А. Цап, В.П. Попов, С.А. Чернядьев, А.А. Карлов, И.П. Огарков // Медицина катастроф. – 2009. – № 4. – С. 39–40.

7. Черноусов А.Ф., Рефлюкс-эзофагит / А.Ф. Черноусов, А.Л. Шестаков, Г.С. Тамазян. – М.:– 1999. – 135 с.

8. Чернядьев С.А., Назаров В.И. Опыт организации экстренной медицинской помощи детям при неотложных хирургических состояниях / С.А. Чернядьев, В.И. Назаров // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – 2008. – № 4. – С. 68–73.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются у 30 % пациентов с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости различных возрастных групп. Клинически болезнь проявляется изжогой, дисфагией, сопровождается болью в эпигастральной области, за грудиной [7].

Изменение угла Гиса и нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к забросу кислого желудочного содержимого или желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод с развитием воспаления и перестройки слизистой оболочки, вплоть до возникновения рака пищевода. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, если ГПОД существует в течение 5–12 лет без лечения, то риск развития рака пищевода возрастает на 270 % через 5 лет и на 350–490 % – в зависимости от возраста – через 12 лет.

Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, сочетается с ГЭРБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется комплексом диспептических, пульмонологических и кардиологических расстройств, возникающих, как правило, вследствие ГПОД и патологическогожелудочно-пищеводного рефлюкса.

В настоящее время по мнению многих авторов ГПОД считается одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2–3 место, конкурируя со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит [7,8].

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы затруднена, так как симптомы ее весьма многообразны, она часто сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и протекает с осложнениями. Недаром это заболевание образно называют «маскарадом верхнего отдела живота». Для постановки диагноза выполняют рентгенографию пищевода с констрастированием сульфатом бария, фиброгастродуоденоскопию, исследуют моторику пищевода с помощью эзофагоманометрии, проводят суточную pH-метрию.

Показания к оперативному лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

• неэффективность консервативного лечения;

• наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);

• большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;

• параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);

• дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).

В основе хирургического лечения больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы лежит выполнение фиксации кардиального отдела желудка и пищевода, заострении угла Гисса, мобилизации и удлинению абдоминального отдела пищевода, то есть создание особого антирефлюксного механизма для предотвращения проникновения содержимого желудка в пищевод.

Методы различных хирургических операций подробно изучены и описаны. В связи с широким внедрением эндоскопических методов в хирургии [1–3, 6, 8] наиболее часто применяются эзофагокардиоррафия и диафрагмофундопексия, предусматривающие фиксацию дна желудка к диафрагме, фундопликации по Nissen – с созданием «манжетки» мобилизованной частью дна желудка вокруг пищевода. Впервые такую арефлюксную операцию провел Рудольф Ниссен более полувека назад (в 1955 году). Ее суть состоит в формировании муфты на основе верхней части желудка посредством оборота 5–сантиметровой манжетки на 360 градусов вокруг нижнего участка пищевода. Наличие такой манжетки препятствует забросу содержимого желудка обратно в пищевод, благодаря чему можно избежать развития эзофагита.

Осуществление фундопликации также приводит к восстановлению анатомического строения нижнего сфинктера пищевода. Помимо того, восстанавливается и его функциональное состояние:

• повышается тонус;

• сокращается количество случаев преходящего расслабления вследствие растяжения желудочной камеры;

• стимулируется ее моторика;

• улучшается процесс опорожнения.

Предложенная Ниссеном фундопликация со своими модификациями и сейчас является “золотым стандартом” в области антирефлюксной хирургии.

Также применяется в практике фундопликация по Тоupet – создание фундопликационной манжетки дном желудка задней половины окружности пищевода, передняя фундопликация по Dor [4, 5].

Цель исследования: оценка результатов лапароскопической фундопликации методом Nissen при лечении больных скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Материалы и методы исследования

За период с октября 2011 по январь 2013 года на базе 1–го хирургического отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница» было прооперировано 25 больных по поводу скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 51,5 + 15,1 лет. Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов, устанавливался на основании данных эндоскопического, рентгенологического исследований, дополнительно выполнялась пищеводная манометрия и рН-метрия. Рентгенологическое исследование преследует не только выявление изменений в пищеводно-гастральном переходе, но так же тщательному исследованию подвергается двенадцатиперстная кишка. Исключение хронической дуоденальной непроходимости позволяет избежать отрицательного результата оперативного лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. В программе предоперационной подготовки все больные с рефлюкс-эзофагитом получали консервативную терапию до регресса клинических проявлений заболевания. Длительность медикаментозной терапии составила от 30 до 120 дней пациентам назначали препараты на основе эзомепразола в дозировках, указанных в инструкции по применению препарата для лечения пищевода Баретта, а так же препараты висмута, прокинетики (мотилиум), антибактериальные препараты по схеме лечения HP-инфекции (кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки – 7 дней, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки – 7 дней), антацидные препараты.

Всем пациентам была выполнена лапароскопическая задняя крурорафия. В некоторых случаях мы имели прорезывание мышц ножек диафрагмы при затягивании лигатур, поэтому стали использовать прокладки из тефлона? Через которые накладывается эндошов и завязывается на прокладке, случаев прорезывания швов при использовании этой методики мы не имели. Всем пациентам выполнена фундопликация по Nissen. При мобилизации дна желудка короткие артерии обрабатывались с помощью ультразвукового скальпеля. Для формирования муфты применяли эндосшивающий аппарат с обязательной фиксацией дна желудка к стенке пищевода двумя-тремя швами. У 13 (52 %) пациентов – кардиальные грыжи, у 12 (48 %) – кардиофундальные. Эрозивный эзофагит был выявлен всех больных. У 5 пациентов (20 %) был диагностирован пищевод Баррета. В 6 случаях (24 %) – симультанная лапароскопическая холецистэктомия. Средняя продолжительность операции 135+14,4 мин.

Результаты исследования и их обсуждение

Летальных исходов и конверсии в лапаротомию не было. Среди интраоперационных осложнений имели место левосторонний напряженный пневмо(карбо)торакс – 2 случая, диагностированных интраоперационно, выполнено дренирование плевральной полости по Бюлау и последующим рентгенологическим контролем грудной клетки. Дренаж из плевральной полости убирали на вторые сутки. В одном случае имело место кровотечение из коротких желудочных сосудов, остановленое клипированием.

Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Дисфагии не наблюдалось ни у одного из обследованных пациентов. Перед выпиской всем пациентам выполнялась рентгеноскопия желудка с водорастворимым контрастом (30 процентный раствор урографина). Пациенты активизировались, начиная с первых суток послеоперационного периода. Средняя длительности пребывания пациентов в стационар составила 8,8+3,3 суток. ФГДС контроль выполняли через три месяца после оперативного вмешательства. Рецидива заболевания не выявлено, явлений рефлюкс-эзофагита не выявлено.

Вывод

Лапароскопическая фундопликация по Nissen является методом выбора при лечении больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Библиографическая ссылка