Научный журнал
Международный журнал экспериментального образования
ISSN 2618–7159
ИФ РИНЦ = 0,484

К ВОПРОСУ О ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Ушаков А.А. 1 Овчинников В.И. 1 Бабушкин Д.А. 1
1 ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
В статье приводятся обзор литературных данных по ведению больных с острым билиарным панкреатитом. Острый панкреатит билиарного происхождения встречается у каждого третьего больного с данной патологией. Автором описываются диагностические возможности инструментальных методов исследования при данной нозологии, таких, как, ультразвуковое исследование, магнитно-резонанстная томография – халангиография, эндо-ультразвуковое исследование, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Приведены рекомендации X съезда хирургов России, в которых отмечено, что эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре желчного протока по данным ультразвукового исследования и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение двух суток.
острый билиарный панкреатит
диагностика острого билиарного панкреатита
1. Габазов Х.М., Лимонов А.В., Столин А.В., Чернядьев С.А. Хирургическое лечение некротизирующего панкреатита // Медицинский вестник МВД. – 2007. – № 1 (26). – С. 43–44.
2. Диагностика и лечение острого панкреатита (Российские клинические рекомендации, приняты на совместном заседании Российского общества хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, совещание главных хирургов Северо-Западного Федерального Округа по рассмотрению вопроса национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острого панкреатитаг. Санкт-Петербург, 30 октября 2014 г.).
3. Засорин А.А., Гусев Е.Ю., Чернядьев С.А., Макарова Н.П., Григорьев Н.Н. Оценка эффективности озонотерапии с помощью интегральных показателей системной воспалительной реакции при гнойных заболеваниях мягких тканей у военнослужащих // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2010. – № 4 (32). – С. 106–109.
4. Засорин А.А., Макарова Н.П., Чернядьев С.А., Берсенев С.Г., Григорьев Н.Н., Сандалов Е.Ж. Проблема гнойновоспалительных заболеваний мягких тканей у военнослужащих // Военно-медицинский журнал. – 2010. – Т. 331. № 9. – С. 53–57.
5. Козлов В.А., Чернядьев С.А., Макарочкин А.Г., Айрапетов Д.В. Влияние дооперационной терапии синтетическими аналогами соматостатина на результаты лечения больных панкреонекрозом // Заболевания поджелудочной железы: тезисы докл. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2007. – № 3. – С. 77.
6. Левит А.Л., Малкова О.Г., Галимзянов Ф.В., Крашенинников С.В., Лейдерман И.Н., Чернядьев С.А. Интенсивная терапия больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и полиорганной недостаточностью // Уральский медицинский журнал. – 2007. – № 10. – С. 29–32.
7. Макарочкин А.Г., Чернядьев С.А., Айрапетов Д.В. Применение низкочастотного ультразвука при программированных санациях очагов панкреатогенной инфекции // Медицинский альманах. – 2012. – Т. 1. № 20. – С. 100.
8. Цап Н.А., Попов В.П., Чернядьев С.А., Карлов А.А., Огарков И.П. Интеграционная модель организации оказания экстренной хирургической помощи детям по опыту // Свердловской области Медицина катастроф. – 2009. – № 4. – С. 39–40.
9. Чернядьев С.А. Научное обоснование и  разработка системы организации неотложной медицинской помощи больным панкреонекрозом на региональном уровне: автореф. диc. … д-ра мед. наук.  – Екатеринбург, 2008.  – 43 с.
10. Чернядьев С.А., Шестков Н.Г. Особенности распространения и динамика острого панкреатита в современных условиях // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – 2008. – № 4.  – С. 64–68.
11. Чернядьев С.А., Назаров В.И. Опыт организации экстренной медицинской помощи детям при неотложных хирургических состояниях Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – 2008. – № 4. – С. 68–73.
12. Neoptolemos J.P. Acute pancreatitis. Lancet. – 1993 Oct 23. – № 342(8878). – Р. 1061. No abstract available.
13. Fan S.T., Lai E.C., Mok F.P., Lo C.M., Zheng S.S., Wong J.N. Engl Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy // J Med. – 1993 Jan 28. – № 328(4). – Р. 228–32.
14. Fölsch U.R. The role of ERCP and sphincterotomy in acute biliary pancreatitis // Endoscopy. – 1998 Nov. – № 30(9). – Р. A253-5. Review. No abstract available.

Острый панкреатит билиарного происхождения встречается в 35, 0 % случаев [8–11]. Из них каждый второй больной с повторными приступами острого панкреатита по данным холангиограмм имеют билиопанкреатический рефлюкс. Острый билиарный панкреатит возникает в результате желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, возникающей, как правило, вследствие холелитиаза, a также других причин: дивертикула, папиллита, описторхоза. Билиарный панкреатит может развиваться и в ранние и в поздние сроки, как в отечном, так и в некротизирующем вариантах вне зависимости от вклинения камня, запускающего процесс, не влияя на прогрессирование заболевания.

Независимо от причины, тяжесть острого панкреатита и его прогноз в наибольшей степени зависят от изменений в забрюшинной клетчатке, их выраженности и распространенности. [5, 6, 7]. Для оценки тяжести процесса при различных заболеваниях используются интегральные показатели, рассчитываемые на основе данных инструментальных и лабораторных методов [3, 4].

Ультразвуковое исследование позволяет выявить желчные камни. При негативных результатах скрининга желчных камней показана магнитно-резонансная томография – халангиография, эндо-ультразвуковое исследование, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с целью выявления деструкции поджелудочной железы (pancreas divisum), стриктуры панкреатических протоков, юкста – ампуллярных или перипапиллярных дивертикулов 12 – перстной кишки, также приводящих к рецидивам острого панкреатита. Отсутствие при этом сонографических данных о холелитиазе в качестве причины заболевания и рецидивов не исключает микролитиаз, выявляемый в 75 % случаев. Таким больным после купирования острого панкреатита показана плановая холецистэктомия с холангиографией. В противном случае возможны рецидивы панкреатита, которые в первые шесть месяцев после выписки регистрируются у каждого второго пациента, а в течение года – у девяти из десяти больных.

Ранняя декомпрессия билиарного тракта путем эндоскопической папиллосфинктерометрии сокращает частоту осложнений и уменьшает показатель летальности. Она позволяет избежать ревизии желчного протока, а у больных с высокой степенью риска – воздержаться от холецистэктомии.

Вместе с тем, любое эндобилиарное вмешательство потенциально несет риск развития острого панкреатита от «бессимптомной гиперамилаземии» (каждый второй случай) до развернутой клинической картины (1–5 % > перенесших вмешательство). Летальность больных панкреатитом, этиологически связанным с эндоскопической ретроградной холангиопанкреографией, достигает 27 %. Поэтому S.T. Fan et al. рекомендуют проводить неотложную эндоскопическую ретроградную холангиопанкреографию не позже 24 час после поступления больного при тяжелом течении билиарного панкреатита, a раннюю – при прогностически легком течении его не позже 72 часов [13]. При таком подходе частота осложнений от вмешательства составляет 3 %; летальных исходов, связанных с процедурой, не зарегистрировано; общая летальность – 1 %.

J.P. Neoptolemos et al. в случае обнаружения холелитиаза считают необходимым сочетать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию со сфинктеротомией при уровне сывороточного билирубина выше 40 mmo/1 [12].

Вместе с тем, поскольку холангиопанкреатография в сочетании с папиллосфинктертомией, хотя и снижает частоту билиарного сепсиса, но не влияет на показатель летальности и частоту местных и/или системных осложнений, её рекомендуется проводить лишь «при необходимости».

По рекомендациям IAP эндоскопическая сфинктеротомия альтернативна холецистэктомии при остром панкреатите желчнокаменного происхождения, если вмешательство невозможно из-за воспаления поджелудочной железы. Следует учитывать и риск инфицирования ткани при стерильном панкреонекрозе.

Срочная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и сфинктеротомия при билиарном панкреонекрозе показана при отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии в течение 48 часов и должна выполняться под «прикрытием» антибиотиков.

Согласно рекомендациям X съезда хирургов России (2000) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом визуализации расширенного в диаметре желчного протока по данным ультразвукового исследования и неэффективности комплексной консервативной терапии в течение 48 часов.

Вместе с тем, основным патогенетическим механизмом деструктивного панкреатита является активация ферментных систем, a временной интервал, в течение которого развитие панкреатита может быть оборвано посредством сфинктеротомии и экстракции конкремента заканчивается раньше попадания в лечебное учреждение большинства больных.

Формирование панкеронекроза обычно происходит в течение трех суток от начала заболевания. Применение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии рекомендуется при тяжелом билиарном панкреатите при ухудшении показателей функции печени и признаках холангита (лихорадка, озноб, положительная проба на гемокультуру).

Однако есть и уточнения – в течение 72 часов при «тяжелом» остром панкреатите при симптомах обструктивной желтухи из-за подозреваемого/ подтвержденного холелитиаза (и при отсутствии ее) при невозможности холангиопанкератографии пользоваться дренированием желчных протоков альтернативными методами.

U.R. Folsch et al. показали, что у больных острым билиарным панкретитом без механической желтухи ранняя эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая папиллосфинктеротомия не влияют на течение и исход заболевания. Частота осложнений одинакова в сравниваемых группах, но при инвазивном лечении осложнения тяжелее [14].

В целом, тактика ведения больных при тяжелом панкреатите определяется наличием/отсутствием некроза поджелудочной железы. По данным E.J. Balthazar et al., лишь немногие случаи тяжелого панкреатита, у которых при компьютерной томографии выявлено нормальное контрастное усиление паренхимы, в дальнейшем прогрессируют в панкреонекроз и/или осложняются поздней инфекцией. Чем тяжелее процесс, тем быстрее выявляются характерные макроскопические и компьютерно – томографические признаки. При персистирующей инфекции (вопреки заключению бактериолога о стерильности очага по аспирационному материалу) показано хирургическое вмешательство.

Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном (12–24 часов) восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ нежелательно и опасно производить контрастирование протоков [2].

Все описанные методики декомпрессии желчных путей применимы в практической деятельности. Выбор способа декомпрессии зависит от квалификации врача и технического оснащения стационара.


Библиографическая ссылка

Ушаков А.А., Овчинников В.И., Бабушкин Д.А. К ВОПРОСУ О ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 4-3. – С. 424-426;
URL: https://expeducation.ru/ru/article/view?id=9815 (дата обращения: 07.12.2022).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074